佛山市禅城区职工生育保险办事指南

一、  佛山市职工生育保险政策简介

《佛山市职工生育保险实施办法》（佛府办〔2015〕50号文）从2015年12月1日起实施。

（一）            参保人群及缴费标准

本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织（以下统称用人单位）和有雇工的个体工商户及其全部职工和雇工（以下统称职工）,参加职工生育保险。生育保险费由用人单位缴纳,个人不缴费。

生育保险费由用人单位按照本单位上月职工工资总额的0.9%按月缴纳。用人单位申报的上月职工工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资的300%乘以本单位职工人数之积的，按照本市上年度在岗职工月平均工资的300%乘以本单位职工人数之积计算；用人单位申报的上月职工工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资的75%乘以本单位职工人数之积的，按照本市上年度在岗职工月平均工资的75%乘以本单位职工人数之积计算。用人单位无上月职工工资的，以本单位本月职工工资总额为基数计算。 

生育保险缴费比例，由市社会保险行政管理部门结合生育保险基金使用情况，适时进行调整。

（二）            享受条件

    1、用人单位已经为职工足额缴纳生育保险费并累计满12个月。

    2、享受生育保险待遇期间处于按时足额缴费状态，从参保缴费次月1日起享受生育保险待遇。

    3、参保人符合国家计划生育政策。

（三）            生育保险待遇

1、生育医疗费用：指女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用，包括符合国家和省规定的产前检查的费用、分娩住院期间的医疗费用（含接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的医疗费用）。

   （1）纳入报销的产前检查项目范围：

常规项目：产检、血常规、血型、血糖、尿常规、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测、HIV筛查、心电图、胎心监测、B超；

医生根据病情需要而安排的备查项目：非整倍体母体血清学筛查、丙型肝炎抗体筛查、血红蛋白电泳、抗D滴度检查（Rh阴性者）、甲状腺功能筛查、阴道分泌物检查、宫颈脱落细胞学检查、宫颈分泌物检测淋球菌、宫颈分泌物检测沙眼衣原体。

   （2）床位费：按不高于45元/日纳入。

   （3）药品范围：按《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）执行，《药品目录》以外的其他药品费不纳入。

   （4）检查、治疗及其他费用标准：按佛山市职工生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围的有关规定执行。

    其中, 不纳入生育保险基金支付范围：

    （1）因为医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用。

    （2）应当由公共卫生负担的或者按规定应当由人口计生部门支付（或免费）项目的费用。

    （3）应当由医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用。

    （4）在境外（含港、澳、台）发生的生育医疗费用。

    （5）法律、法规、规章规定不应当由生育保险基金支付的其他医疗费用。

    2、生育津贴：职工按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，其生育津贴由用人单位按照职工原工资标准逐月垫付，再由社会保险经办机构（以下简称社保机构）按规定拨付给用人单位。

    职工已享受生育津贴的，视同用人单位已经支付相应数额的工资。生育津贴高于职工原工资标准的，用人单位应当将生育津贴余额支付给职工；生育津贴低于职工原工资标准的，差额部分由用人单位补足。

职工享受生育津贴的假期天数，按照下列规定计算：

    （1）女职工生育津贴假期计发天数：顺产的98天；难产的，增加30天；生育多胞胎的，每多生一个婴儿，增加15天；怀孕不满4个月流产的，15天；怀孕满4个月以上流产的，42天。

    （2）享受计划生育津贴假期计发天数：取出宫内节育器的，1天；放置宫内节育器的，2天；施行输卵管结扎的，21天；施行输精管结扎的，7天；施行输卵管或者输精管复通手术的，14天；同时施行两种节育手术的合并计算计发假期天数。因计划生育施行人工终止妊娠手术的，按第（1）款流产假期规定计发天数。

     不符合前两款规定的假期期间，包括职工依照生育或计划生育法律、法规规定享受奖励增加的产假或者看护假期间，由用人单位按照规定发放工资，职工不享受生育津贴。

生育津贴计算办法为：生育保险基金计发生育津贴，按照职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资除以30乘以规定的假期的天数计发。

二、 办理生育保险业务须知

    为保障职工生育医疗待遇，符合享受生育保险待遇的职工怀孕后，应持相关资料尽早办理生育保险就医确认手续。

（一）生育保险就医

    1、生育保险市内就医确认申请

    累计参加生育保险满1年的职工，应在怀孕后（包括需要终止妊娠的），选定一家市内生育保险定点医疗机构作为产前检查定点医疗机构，填写《佛山市职工生育保险就医确认申报表》（可网上下载），提供以下资料的原件及复印件在该医疗机构指定窗口办理：

    （1）注明预产期的医院诊断妊娠的证明。

    （2）享受待遇人员的社会保障卡或身份证明。

    （3）本市出具的符合计划生育规定的证明。

    2、生育保险异地就医确认申请

符合申请在异地享受生育保险待遇的职工，累计参加生育保险满1年，准备在异地进行产前检查的，应在怀孕后（包括需要终止妊娠的），填写《佛山市职工生育保险就医确认申请表（异地）》（可网上下载），提供生育保险市内就医确认要求的资料及以下资料，到参保所在地社保机构办理：

（1）长期派驻异地的职工提供单位长期派驻异地工作的证明（可网上下载）。

（2）长期居住异地的职工提供证明长期居住在市外的材料的原件及复印件（参保人常住地户口簿、常住地房产证、常住地房屋租赁合同、常住地居住证、常住地村居委会证明选其一）。

    3、生育保险就医确认变更申请

因医疗条件限制、住所变化等特殊事由确需中途变更产前检查医疗机构的，需填写《佛山市职工生育保险就医确认变更申请表》（可网上下载），持身份证明及原就医确认单到参保所在地社保机构办理。

4、其他

（1）已办理就医确认手续的职工，凭社会保障卡或身份证明在市内选定的医疗机构接受产前检查医疗服务并现场直接结算；分娩或终止妊娠住院时，应在入院3日内办理生育保险入院登记，出院时凭社会保障卡或身份证明在定点医疗机构现场直接结算。其发生的生育医疗费属于生育保险基金支付的部分，由定点医疗机构记账并与社保机构结算；属于个人自付的，由职工在定点医疗机构缴纳。

（2）已办理就医确认的职工在市内定点医疗机构分娩或终止妊娠住院，其住院的生育医疗费应在定点医疗机构现场直接结算，因特殊原因未在定点医疗机构直接结算的，定点医疗机构应在社保系统中办理非直接结算登记，出具《佛山市定点医疗机构生育保险非直接结算登记表》，由职工持此表到参保所在地社保机构办理零星报销。

（3）职工已办理变更产前检查定点医疗机构手续的，可凭社会保障卡或身份证明在定点医疗机构现场结算，变更后的产前检查费用报销额度为产前检查的定额减去在原选定医院已报销的额度。职工在选定的定点医疗机构记账的生育医疗费已超出定点医疗机构产前检查结算额度的，不予办理变更手续。

    （二）生育保险医疗费用零星报销申请

    下列情况发生的生育医疗费用可到禅城区各社保分局申请零星报销：

零星报销分类报销标准及申请资料一览表                        单位：（元）

备注：1、引产或流产按分娩方式结算。2、符合表内的生育医疗费用均按结算标准予以报销，低于标准按实报销，超出部分不予报销。3、产前检查定额标准以文件公布为准。

（三）生育津贴申领

用人单位或个人向参保所属镇（街）行政服务中心申请拨付生育津贴时，应根据不同的情况提供相应的资料。

                            单位申领生育津贴所需资料一览表

注：1、没有单位印章的个体工商户，须提供营业执照，且其提供的所有资料需由经营者签名并加印经营者的指模。

2、职工当次生育未享受生育医疗待遇的，需提供上述证件的原件供核对。

3、非本市计生部门出具的符合计划生育政策的证明，需到本市现居住地或男方本市户籍地镇（街道）计生部门办理计生证明的确认手续。现居住地不在本市的，需到参保职工单位所在地镇（街道）计生部门办理计生证明的确认手续；

4、夫妻一方为外国籍或港澳台籍人员在境内生育的，需提供本市出具符合计划生育规定的证明；在境外生育无法提供计划生育证明的，需提供结婚证明及外籍或港澳台籍人员的身份证明；（原件及复印件）

5、夫妻双方均为外国籍或港澳台籍人员办理时，提供结婚证明及夫妻双方外籍或港澳台的身份证明；（原件及复印件）

6、办理相关手续提供的非中文的证明材料的，需同步提供中文译本，并由参保人在译本上签署真实性保证原件；

7、产假期间更换单位但无中断缴费的，原单位未注销的，原单位申领津贴时需提供新单位垫付生育津贴的凭证；如分娩时所在用人单位已注销且有承继单位的，承继单位申领生育津贴时须提供行政主管部门出具的原单位已注销的证明材料；

8、用人单位办理生育津贴申领时提供的账户信息与该单位信息不符的，由用人单位提供情况说明并盖章确认。

个人申领生育津贴所需申领资料一览表

注：1、职工当次生育未享受生育医疗待遇的，需提供上述证件的原件供核对。

    2、非本市计生部门出具的符合计划生育政策的证明，需到本市现居住地或男方本市户籍地镇（街道）计生部门办理计生证明的确认手续。现居住地不在本市的，需到参保职工单位所在地镇（街道）计生部门办理计生证明的确认手续；

    3、夫妻一方为外国籍或港澳台籍人员在境内生育的，需提供本市出具符合计划生育规定的证明；在境外生育无法提供计划生育证明的，需提供结婚证明及外籍或港澳台籍人员的身份证明；（原件及复印件）

    4、夫妻双方均为外国籍或港澳台籍人员办理时，提供结婚证明及夫妻双方外籍或港澳台的身份证明；（原件及复印件）

    5、办理相关手续提供的非中文的证明材料的，需同步提供中文译本，并由参保人在译本上签署真实性保证原件

三、其他事项：

（一）  生育保险待遇标准以分娩日期核定。分娩日期在2015年12月1日之后的按本指南的标准执行。

（二）  由他人代办生育保险待遇申请的需提供代办人身份证原件及复印件。

（三）  生育保险待遇申请时限：

1、生育医疗费用零星报销：职工分娩或终止妊娠时累计参加生育保险满1年的，可在其分娩次月起1年内申请；职工分娩或终止妊娠时累计参加生育保险未满1年的，待其累计参加生育保险满12个月后的1年内申请。

2、生育津贴：职工累计参加生育保险满1年并且用人单位已向其垫付生育津贴的，用人单位在职工生育或者施行计划生育手术的次月起1年内申请；累计参加生育保险未满1年的职工生育或施行计划生育手术的，用人单位可在为职工累计缴纳生育保险费满12个月并向职工垫付生育津贴后1年内申请；符合个人申请条件的职工可在产假或者计划生育手术休假结束后1年内申请。

3、超出申请时限的，生育保险基金不予支付。

（四）职工当次住院分娩或流产后因病情需要到市外医院住院的，须在入院前到社保经办机构办理相关核准手续。

注：1、病理性妊娠（如宫外孕、葡萄胎等）、妊娠合并症、并发症住院的医疗费用参照职工基本医疗保险政策执行。

2、各表格资料下载网址：http://si.chancheng.gov.cn

3、属市直机关单位的参保职工，办理生育保险业务和咨询请到市社保局医疗保险科；属禅城区企业的参保人，办理生育保险业务和咨询请到禅城区各社保经办机构或所属镇（街）行政服务中心。

4、社会保障卡未成功办理或不能正常使用的，可提供参保职工本人有效的银行借记卡或活期存折替代。

佛山市生育保险经办机构地址及咨询电话