影像学及其它辅助检查技术的发展揭开了胎儿神秘的一些方面，为在胎儿期早期干预某些疾病提供了前提和基础。尽管大部分产前诊断的胎儿畸形适宜在产后治疗，但对于那些畸形单纯而又严重影响胎儿生长发育，甚至导致胎儿死亡的病变则可考虑作宫内干预^［1～3］。现就该领域的研究进展综述如下。

  历史回顾

  70年代超声技术的发展使很多解剖畸形可在宫内就作出确切的诊断。80年 代对一些胎儿畸形进行宫内干预的理论和可行性进行了研究：在动物模型上阐明了有可能作宫内治疗的疾病的病理生理，并证明宫内治疗可获得相应的效果；系统的超声研究发现，某些畸形可造成严重后果，与此同时，帮助确立了施行宫内干预的标准；在灵长目动物模型上逐渐建立了麻醉、手术及安宫保胎的方法，并证实对母体及其以后的生育潜力并无严重影响，开始向临床过渡。90年代实施临床研究，对获得的疗效、安全性和费用效益比等作严格和客观的评价^［4，5］。

  胎儿外科适应证

  由于胎儿外科不仅涉及母体和胎儿两方面，而且也涉及到伦理道德观念，故必需严格掌握适应证。一般认为符合下述标准方可实施^［3］：

  1.诊断可靠；

  2.疾病的自然病程及病理生理变化研究明确；

  3.适时的宫内干预可逆转其病理生理过程，并在动物实验中证实能改善其生存情况；

  4.预计不作宫内干预预后极差；

  5.对母体的危险性极低。

  目前在胎儿外科研究中涉及的病种及相应的技术方法如附表所示。表中所列项目仅一部分已应用于临床，有些须待进一步明确其病理生理特点后方能有效干预。只有当微创技术进一步发展并证明其高度安全后，才可能考虑对非致命性疾病进行宫内治疗。

附表 胎儿外科干预的主要疾病及方法

  尚未应用于临床胎儿外科基本技术

  通常母体取仰卧位，右侧略微抬高以免子宫压迫主动脉和腔静脉。常规麻醉、监护和消毒。经下腹部横切口暴露子宫。消毒的超声探头作胎儿和胎盘的定位。应用Fentanyl 和Pavulon 肌肉注射行胎儿麻醉。超声引导下放置套管针吸引羊水并保存。避开胎盘作子宫纵切口，长约6 cm。可采用特制器械有效止血和良好显露。温盐水持续灌流子宫。胎儿手术部位暴露，并作心电图、经皮脉搏血氧、体温和宫腔内压力监测。胎儿手术完成后，宫腔内灌注保存的羊水或温盐水并加入1克万古霉素。逐层关闭子宫和腹壁^［6～8］。

  母体及胎儿的围术期处理

  围术期应由围产医学专家和胎儿外科医师监护治疗。术中需监测母体中心静脉压和桡动脉压。术中应用吸入麻醉、消炎痛肛栓和静脉输注硝酸甘油，术后静脉输注消炎痛及硝酸甘油作为安宫保胎措施。48小时后可仅保留外周静脉输液管至出院。头孢第2代抗生素应用至手术后48小时。手术后48小时内应在胎儿监护室内接受治疗，然后转入产科病房，一般一周后可出院，每周超声随访至择期剖宫产^［9～11］。

  胎儿外科治疗病种

  一、先天性膈疝(congenital diapharagmatic hernia,CDH)

  胎儿膈肌在胎龄3个月时未能关闭，可使腹脏疝入胸腔造成对同侧肺脏的压迫和纵隔移位，进而影响对侧肺脏。研究表明，CDH胎儿期肺发育及成熟并不延迟，肺表面活性物质的产生基本正常，而关键问题是肺体积不够。因此产前母体应用类固醇激素及产后给予肺表面活性物质并无明显效果。严重病例产后即表现为肺功能不全和持续胎儿循环^［12］。

  CDH最早在孕17周即可诊断，有以下征象者提示病情危重：孕25周前已获诊断；羊水过多；胸内胃明显扩张；大量肠管或肝脏疝入胸腔；有合并畸形。在胎羊CDH模型进行外科干预获得成功后临床应用研究也随之进行。主要技术包括：

  1.胎儿膈疝修补术：通常在孕24～26周施行手术。母体麻醉剖腹、剖宫后暴露胎儿左胸及腹部，作与肋缘平行的胸部和腹部切口。将疝入胸腔的肠管复位至腹腔，以Gore-tex 片修复膈肌缺损。对腹腔容积较小者，应以Gore-tex 片作腹壁成形术，以扩大腹腔，以免对脐静脉造成压迫。肝脏左叶疝入胸腔者，复位后将造成脐静脉受压影响回流。一组14例胎儿CDH修补术，5例术中死亡者均与肝脏左叶疝入有关，其余9例手术成功。因此，认为伴有肝脏左叶疝入者不宜行CDH修补术^{［13～14］}。

  2.胎儿气管阻塞术：在胎羊膈疝模型中，应用阻塞气管的方法阻断胎羊肺内液体流出可使肺体积膨胀，促使肺发育，同时可将疝入胸腔之腹脏复位至腹腔。这一方法尤其适合于有肝脏左叶疝入者。通常在剖腹剖宫胎儿直视下行气管结扎或钳闭。临床上现已发展了一种Plug the Lung Until it Grows (PLUG)微创外科技术，即在胎儿镜下采用特制的塞子堵塞气管，简化操作，减轻创伤。在择期剖宫产时应首先解除气管阻塞，保持气道通畅，必要时需行气管成形术，然后断脐。术后视病情决定是否予肺表面活性物质或ECMO治疗。二期行膈疝修补术^{［15，16］}。

  二、肺先天性囊性腺瘤样畸形(congenital cystic adenomatoid malformation,CCAM)

  患CCAM的胎儿其预后主要取决于肺内肿块的大小，以及由此引起的继发性改变。肿块过大可造成纵隔移位，正常肺组织受压，羊水过多，以及心血管系统损害，导致胎儿水肿甚至死亡。通常胎儿水肿是胎儿和新生儿死亡的先兆。部分胎儿CCAM随访中可逐渐缩小甚至消失，但随访中发现，巨大肿块并出现胎儿水肿可考虑作宫内干预^{［17～19］}。具体方法有：

  1.囊肿引流术：对直径大于5 mm的单一囊肿，可在超声引导下置入双猪尾巴导管将囊液引流至羊膜腔。但这一方法最大的不足是分流阻塞、囊肿破裂及导管移动等。

  2.肺叶切除术：对实质性或多囊性的CCAM，可在胎儿直视下行肺叶切除术。常规操作暴露患胸后于第5肋间进胸。开胸后患肺常可从切口中胀出，从而可使胸腔减压。肺叶切除术后1～2周胎儿水肿可逐渐消退，纵隔移位3周内可得到纠正，肺脏得以正常发育。一组8例在孕21～27周施行胎儿肺叶切除术的报道中，1例因子宫收缩未成功，1例因先兆子痫早产死亡，另1例术后不明原因死亡。其余5例随访1～4年情况良好。

  三、阻塞性尿路病变(obstructive urapathy)

  男性后尿道瓣膜是最常见的阻塞性尿路病变。完全性阻塞可影响肾小球和肾小管的分化，导致肾发育不良。研究表明，孕20～36周是肾发育的最活跃期，如在这一期间有效解除病变则可改善肾脏发育。严重的阻塞性尿路病变可导致羊水过少，进而造成肺发育不良。组织胚胎学上表现为肺体积变小，气道分化不良，肺泡数减少，并出现动脉肌化现象。很多因阻塞性尿路病变而死亡的胎儿和新生儿，因忽略了肾脏因素而归因于肺功能不全^［20］。

  阻塞性尿路病变宫内干预的指征是：男性胎儿，存在严重尿路梗阻，出现羊水过少，肾功能正常且在孕32周以内。主要方法包括，超声引导下膀胱羊膜囊分流，胎儿镜下记忆合金支架植入术和胎儿直视下尿路造口术。分流术后常由于导管阻塞或位置移动而不能保证长期有效的引流。胎儿直视下尿路造口术被较多选用，一组8例有6例获得良好的临床效果^［21］。

  四、骶尾部畸胎瘤(sacrococcygeal teratoma,SCT)

  骶尾部畸胎瘤是新生儿最常见的肿瘤，它是由起源于三个胚层的多种组织所组成，尽管大多数为良性，但随年龄的增长有恶性的倾向。骶尾部畸胎瘤最早可在孕13周检出，较大的肿瘤在血流动力学上类似动静脉瘘，使远端主动脉血流增加，并使大量的血流从胎盘分流至肿瘤，可导致心脏高输出性衰竭、胎儿水肿、胎盘肿大，甚至胎儿死亡。胎儿严重的病理生理改变可出现“母体镜子综合征”，即在母体也可出现一定的病理现象，如呕吐、高血压、蛋白尿、外周及肺水肿等先兆子痫的症状，这可能与胎盘肿胀释放血管活性因子和内皮毒素有关，这就构成了胎儿外科的禁忌征。早期宫内干预为这类胎儿提供了生存的希望。目前宫内干预的主要方法是骶尾部畸胎瘤切除术。另外，超声引导或胎儿镜下肿瘤血管阻断等方法也在研究之中^［22］。

  五、主动脉和肺动脉狭窄及闭锁(pulmonary-aortic obstruction or atresia)

  主动脉和肺动脉重度狭窄或闭锁虽然解剖畸形单纯，但可引起严重的血流动力学后果，造成相应心室发育不良以及体循环或肺循环血管床的异常。在病变严重的病例可导致胎儿死亡或新生儿死亡。出生后干预疗效不佳，宫内解除梗阻或闭锁可使相应的心室和血管床得以发育^［23，

  ^24］。

  1.经皮球囊导管瓣膜成形术：经脐血管插入球囊导管到达相应瓣膜，强力扩张后可疏通心室出口，纠正血流动力学异常。

  2.心脏直视纠治术：胎儿体外循环是施行胎儿心脏直视术的前提和条件。目前胎儿体外循环已在很多心脏中心获得成功。关键问题是胎盘功能的保护。普遍认为采用轴流泵以胎盘供氧运用高流量灌注技术是较有希望的方法。因此，心脏直视纠治术有望在近年内过渡至临床。

  六、其他

  对于一些非致命性的病变如脊髓脊膜突出症、唇裂腭裂的宫内治疗也在研究之中。尤其是后者在研究中发现宫内治疗可明显减轻疤痕形成并有利于颜面的正常发育。胎儿干细胞酶缺乏症导致的血红蛋白病变可造成胎儿贫血和水肿，因此胎儿干细胞移植有望为该症的治疗提供新的途径。另外，对宫内诊断为心、肺或肾发育不良者，在宫内诱导免疫耐受可为新生儿期因器官功能衰竭行器官移植创造条件^{［25，26］}。

  结  语

  现有的研究结果业已表明，胎儿期对某些病变的外科治疗是可行的，但进一步的临床应用有赖于产前诊断技术的进一步提高，对疾病病理生理的更深认识，以及外科技术，尤其是微创技术的进一步发展。另外，相应的伦理道德观念和法律保证是胎儿外科发展的前提。