尿失禁妇女常见，患病率8%-54%不等，约1/3职业女性每月至少发生一次，近年随着尿流动力学检查的开展，女性尿失禁患者的诊断和治疗成功率有了显著提高。尿流动力学检查能用图和数字表现尿失禁的症状并为病人的痛苦提供病理生理的解释，为临床制定正确治疗方案和客观评估治疗女性尿失禁的转归提供客观依据。

一．尿流动力学检查的基本方法和原则

1973年以来，国际排尿节制学会（International Continence Society, ICS）建立了下尿路功能标准术语委员会，先后发表了10多个标准化报告，已经成为指导尿动力学检查的重要工具。

1．膀胱压力容积测定（Cystometry，CMG）

膀胱压力容积测定是一种测定膀胱压力和容积关系的方法。它能测定逼尿肌活动、感觉、膀胱容量和顺应性。测压前，测压系统以大气压为参照置零。外置传感器以耻骨联合上缘为参照平面置零。测压体位主要有仰卧和坐位。测压路径有经耻骨上膀胱穿刺置管或经尿道膀胱内置管两种途径。和男性相比，女性的尿道解剖特点更适应于经尿道膀胱内置管进行尿动力学检查。

膀胱充盈介质一般使用室温25oC左右生理盐水。根据充盈速度不同可将膀胱压力容积测定分为慢、中和快三种，充盈速度分别为<10ml/min、10ml/min - 100ml/min和>100ml/min。成年女性一般用中和快速充盈膀胱测压。

常用的测压标准术语有膀胱感觉、逼尿肌压力、最大膀胱测定容量、功能性膀胱容量膀胱顺应性和残余尿等。常用描述膀胱感觉的术语有：①正常排尿愿望；膀胱充盈到一定体积时可产生排尿愿望；②强烈排尿愿望：指持续存在排尿愿望，但无漏尿的恐惧；③尿急:指有强烈排尿愿望，有漏尿或疼痛的恐惧。逼尿肌压力指膀胱本身固有的力量产生的压力。由膀胱内压减去腹内压获得。腹内压指膀胱周围的压力，一般用记录直肠内压力来表示。最大膀胱测定容量即开始排尿时的膀胱容量。功能性膀胱容量与临床更为相关，被定义为排出的尿量。膀胱顺应性指逼尿肌压力变化后的相应体积改变，代表膀胱壁的弹性。理想的测定方法为膀胱排空之后到下次排尿时增加的膀胱体积除以同时增加的膀胱压力。顺应性以ml/cmH2O表示。残余尿是指在排尿刚刚完成后膀胱内剩余的尿量。

2．尿道测压（Urethral pressure profile， UPP）

尿道测压指膀胱静止状态时记录尿道全长各段的压力，用尿道压力曲线表示。测定方法有：①灌注法；②顶端压力传感器法。虽然有多种不同的方法可用于测量尿道压力，但结果常不稳定。随着影像尿流动力学检查的开展。单纯使用尿道测压检查越来越少。但膀胱尿道同步测压在诊断女性压力性尿失禁方面仍有一定意义。

膀胱尿道同步测压（urethrocystometry）也叫液桥试验（Fluid bridge test）指同时测定膀胱和尿道压力。操作方法为膀胱和尿道近段内分别留置测压管，在膀胱内充盈适量尿液（150 - 200ml）后作增加腹压的动作或改变体位，同时记录膀胱尿道压力变化。尿液控制功能正常者，腹压增加引起尿道压应与膀胱压同步上升。若膀胱颈关闭功能不全，则腹压增加时膀胱内的尿液将进人近端尿道，膀胱压与尿道压即相等，即为液桥试验阳性。若要测定是否同时存在尿道外括约肌关闭功能不全，则在尿道近段液桥试验为阳性时，把测压导管尿道测压孔置于最大尿道压远端，用同样方法测试观察是否仍然出现阳性的结果。尿道外括约肌关闭功能不全时尿道远段液桥试验也为阳性。应注意仅凭膀胱颈处液桥试验阳性不足以诊断膀胱颈功能不全。逼尿肌异常收缩时液桥试验也可能呈阳性，但此类患者并不一定伴有功能不全。因此在无逼尿肌异常收缩时，液桥试验阳性才表明有功能不全。

3．尿流率测定（Uroflowmetry）

尿流率测定:指用尿流计测定尿流量、尿流时间和尿流率等。尿流率是指单位时间内经尿道排出的尿量，单位为ml/s，可用速度和形态两个术语加以描述，可以是持续性、中断的或间歇性的。应注意排尿量，患者环境和体位 (仰卧位、坐位或站立位)，膀胱充盈方式，使用利尿剂及导管等对尿流率的影响。排尿量是经尿道排出的总尿量。最大尿流率是指测量值的最大的尿流率。平均尿流率是指排尿量除以排尿时间。只有在尿流连续，而且无终末尿滴沥时，计算平均尿流率才有意义。尿流时间是指可测尿流实际出现的时间。最大尿流率时间是指排尿开始到最大尿流率的时间。当测量尿流时间和平均尿流率时，应该对尿流形式加以说明。

4．尿道外括约肌肌电图（Electromyography, EMG）

临床记录尿道外括约肌肌电图常用的电极有：①表面电极；②肛门塞电极；③针形电极；④导尿管环行表面电极。一般情况下首选表面电极。表面电极记录表面之下的一组临近的运动单位的电位。因此，使用表面电极时，电极应放置在离肌肉尽可能近的表面。如无神经功能障碍，盆底肌电图可以反映尿道外括约肌的活动。针式电极直接放置到肌肉中，可以观察到个别运动单位的动作电位。肌电图电位可以被显示在示波器的屏幕上，或者通过声音放大装置表现。现代尿流动力学仪器可以将EMG永久记录在电脑中。

5．膀胱压力/尿流率/EMG联合测定观察指标

膀胱压力/尿流率/EMG联合测定是最常用的尿流动力学检查方法。其常用的观察指标有排尿前压力、开放压、开放时间、逼尿肌压力、膀胱最大压力、最大尿流率压力、最大尿流率收缩压及逼尿肌括约肌是否协调等。排尿前压力指恰好在等容收缩前记录到的压力。开放压记录下来的在尿流开始时的压力。开放时间是指逼尿肌压力开始升高到尿流开始的时间，是排尿期开始的等容收缩过程。分析该参数时应该考虑时程（从尿液排除尿道口到到达尿流率传感器的时间）。膀胱最大压力是指所测压力的最大值。最大尿流率压力是指最大尿流率时记录下来的压力。最大尿流率收缩压是指最大尿流率压力与排尿前压力之间的差值。

6．影像尿流动力学检查（Video-cystometry-uroflowmetry）

尿动力学检查利用造影剂作膀胱充盈剂并在X线电视监视下进行则称为X线影像尿流动力学测定，或在B超监控下进行则称为B超影像尿流动力学测定。影像尿流动力学检查包括同步测定膀胱压力、尿道压力、括约肌肌电图、尿流率及膀胱尿道造影录像等。为了满足检查需要除了尿流动力学检查仪器外尚需要X线造影和电视监视录像装置。现在生产的尿流动力学检查仪均能和各种数值化胃肠或血管造影机联合应用满足以上要求。影像尿流动力学检查的优点是能直观的观察膀胱和尿道功能活动、膀胱颈口位置和活动及有无膀胱输尿管返流等。

7．便携式尿动力学检查 (AUDS)

便携式尿动力学检查在自然充盈状态下进行膀胱压力容积测定，检查过程中允许患者在检查室内走动;它能用充气式导管代替充水式导管实现传感器同患者的连接，降低了移动所而造成的假象。患者可以携带微型记录仪或通过红外线发射装置将尿动力学信息传递给尿动力学检查室的电脑上，使患者脱离了导线的连接，记录更符合生理状态下的膀胱尿道功能状态。这使患者可以进行更大范围的自由活动，以诱发尿失禁。尿动力学检查期间需要的数据包括排尿数据和尿失禁方面的信息。记录尿失禁的方法有埃克塞特(Exeter)尿布和温敏方法。埃克塞特尿布是由网状纤维织成网格状的衣服并有小电流通过此网状衣服。当尿失禁发生时网状衣服的一部分发生短路。通过测量网状衣服的电阻来记录尿失禁及其程度。温敏法将温敏二极管置入标准尿失禁垫中，可以持续记录会阴温度，其值接近35°C。当患者有尿失禁时垫子的温度升高。当患者正常排尿时，拿走了垫子，使垫子的温度下降。

便携式尿动力学检查记录内容至少应包括静止期和运动期两方面的内容。运动方面的内容应包括一些能诱发尿失禁的特殊方法，如下楼梯，蹦跳等。便携式尿动力学检查是检查下尿路功能有价值的方法。便携式尿动力学检查一般用于常规尿动力学检查正常而又需要确定病人有无尿失禁病史者，或进一步确定是否有逼尿肌不稳定或括约肌无力。

二．膀胱和尿道功能变化的尿动力学分类

1．贮尿期间的膀胱功能

根据逼尿肌活动分为功能正常、过度活跃和反射低下。(a)逼尿肌功能正常指在充盈期，膀胱容量增加，但压力无明显增加；(b)逼尿肌功能过度活跃指在膀胱充盈期，逼尿肌意外收缩，收缩可能是自动的或者是受刺激引起的，患者不能完全加以抑制。逼尿肌意外收缩可能由于快速充盈、体位变化、咳嗽等诱发因素引起。描述这种特点的术语有很多。逼尿肌不稳定指在膀胱充盈期，当患者试图抑制排尿时，逼尿肌出现自动的，或者由刺激引发的收缩。不稳定逼尿肌收缩可以无症状，或者可以被解释为正常排尿感。出现这种收缩并不一定说明有神经功能紊乱。逼尿肌反射亢进指由于神经控制机制紊乱造成的逼尿肌过度活跃。只有当有客观证据表明存在相关神经功能紊乱时，才能使用逼尿肌反射亢进这一术语。（c）逼尿肌反射低下指充盈期看不到任何逼尿肌反应。膀胱感觉可以分为(a)正常，(b)增加 (超敏感)，(c)降低 (低敏感)，(d)缺如。

2．贮尿期的尿道功能

在贮尿期，尿道功能可表现为(a) 尿道闭合机制正常，即在膀胱充盈期间维持一个正性尿道闭合压；(b)尿道闭合机制不全，即在无逼尿肌收缩情况下而出现漏尿现象。无论何时膀胱内压超过尿道内压，都会出现漏尿现象（真性尿失禁），或有非抑制的排尿反射伴有尿道压力下降时，也会出现漏尿。有人称之为‘不稳定尿道’。

临床上高膀胱压和小膀胱容量易产生上尿路功能损害，测定漏尿点压力（Leak point pressure， LPP）可以预测上尿路功能损害。LPP指膀胱充盈过程中尿液从尿道口溢出时的膀胱压力。漏尿点压分逼尿肌漏尿点压（Detrusor leak point pressure，DLPP）或称膀胱漏尿点压（bladder leak point pressure，BLPP），及应力性漏尿点压（Stress leak point pressure，SLPP）或称腹压漏尿点压（Abdominal leak point pressure，ALPP）。安全的漏尿点压力应小于40cmH2O。 压力性LPP（The stress leak point pressure）指腹内压骤升情况下发生漏尿的膀胱内压力，同简单的膀胱漏尿压有本质的区别，常用于了解尿道的功能，诊断压力性尿失禁。

3．排尿期膀胱功能

排尿过程中，逼尿肌的功能可以 (a) 逼尿肌收缩正常即正常排尿是由逼尿肌的自主性收缩实现的，这种收缩既可以维持，又可以自主控制。在没有阻力的情况下，正常的逼尿肌收缩会使膀胱彻底排空。(b)逼尿肌无反射指在排尿过程中不能观察到逼尿肌的收缩。逼尿肌反射消失是指由于神经控制异常造成的收缩消失，表明中枢性协同收缩完全消失。(c)逼尿肌低活动性指逼尿肌的收缩强度或者收缩时间不够，而使膀胱不能在正常的时间内排空。 

4．排尿期尿道功能

排尿过程中的尿道功能可能为: (a)正常；(b)梗阻包括活动亢进性和机械性梗阻。尿道活动亢进可以造成梗阻。逼尿肌/括约肌协同失调 (DSD)是指逼尿肌收缩同时伴有尿道和/或尿道周围横纹肌的非自主性收缩。活动亢进性梗阻指尿道括约肌或盆底肌可以在没有逼尿肌收缩情况下出现活动亢进，并可能阻止排尿，这并不是逼尿肌/括约肌协同失调。在没有神经病变的情况下，尿道括约肌可能在排尿过程中出现活动亢进，这称为排尿功能紊乱。

三、尿动力学在女性尿失禁的应用意义

尿失禁是可以客观检查到的不自主的尿液流出，既是一个社会问题，也是一个卫生间题。临床正确诊断尿失禁首先要通过详细的病史、排尿次数/尿量表和体检来确定尿失禁的存在，然后鉴别尿道内尿失禁还是尿道外尿失禁，确定尿失禁类型和引起尿失禁的病因。

病史中注意询问有无其他排尿症状诸如尿频、尿急、排尿困难、尿路感染，以及妇产科和神经疾病史等。体格检查注意不同膀胱容量、不同体位、腹压增加和不同活动下观察尿失禁量、尿失禁方式（如滴状、喷射状、排尿状）。检查除了一般的检查外应该评估会阴部的感觉。通过会阴部和阴道检查，一般可以区别尿道内尿失禁与尿道外尿失禁。有时需要借助放射线和内诊镜检查来确定诊断。常见的尿道外尿失禁有输尿管异位开口、膀胱、尿道阴道瘘等。诊断尿道内尿失禁后应按照尿动力学的表现和ICS规定对尿失禁进行分类定义。下边简要介绍女性常见尿失禁的尿动力学诊断要点。

1.急迫性尿失禁（Urge urinary incontinence）。

急迫性尿失禁指尿液不自主流出，同时伴有强烈的排尿感 (尿急)。其病理生理基础为膀胱过度活动症（Overactive bladder, OAB）和膀胱充盈时逼尿肌不稳定性收缩。急迫性尿失禁常见类型有：①运动急迫性尿失禁（Motor urge urinary incontinence）也称反射性尿失禁指由于逼尿肌反射亢进或尿道括约肌不自主松弛在缺乏感觉的情况下导致尿液排出。临床上常易被误诊为真性压力性尿失禁。②感觉急迫性尿失禁（sensory urge urinary incontinence）：仅有急迫性尿失禁，而无逼尿肌无抑制性收缩。

[尿动力学检查诊断要点] 膀胱压力测定能确定是否存在膀胱不稳定、低顺应性或容量下降等。尿道压力测定可以确定尿道关闭功能。诊断急迫性尿失禁时应注意与真性压力性尿失禁鉴别。急迫性尿失禁时，尿道压力一般正常，而真性压力性尿失禁尿道压力多有降低。运动急迫性尿失禁膀胱充盈至一定容量时，可见逼尿肌无抑制性收缩伴尿道口溢出尿液，此时的逼尿肌压即为DLPP。运动急迫性尿失禁DLPP或BLPP阳性，ALPP阴性；真性压力性尿失禁时ALPP阳性，DLPP或BLPP阴性。

2．真性压力性尿失禁（Genuine stress urinary incontinence, GSUI）

真性压力性尿失禁指缺乏逼尿肌收缩的情况下膀胱压力超过尿道压力导致尿液不自主尿液流出，多在咳嗽和运动等腹压增加时发生。真性压力性尿失禁主要见于21一60岁之间的女性，约占压力性尿失禁病人的1/3。真性压力性尿失禁常见的病因有分娩、产伤等引起的膀胱颈和尿道支撑结构破坏，或雌激素不足等引起的结缔组织弹性下降、尿道内括约肌功能缺陷等。

真性压力性尿失禁的程度根据对病人生活的影响分为三度：①轻度尿失禁：腹压骤然增加时，偶尔发生尿失禁，一般活动时无尿失禁；②中度尿失禁：一般活动时有尿失禁，需携带尿布生活；③重度：站立或卧位活动即有尿失禁。

根据膀胱尿道造影将尿失禁分为两型：I型，膀胱底及颈部呈漏斗状，膀胱尿道后角大于110o，尿道影像的轴线正常，尿道倾斜角正常，压力作用时，造影剂进入尿道近段，或整个尿道均有造影剂； II型，膀胱尿道后角大于110o，膀胱颈及膀胱底呈漏斗状的同时，尿道活动度过大，尿道轴线发生了变化，尿道倾斜角增大（大于45o），压力作用时，可见造影剂充满整个尿道。这种类型膀胱颈及尿道大多已脱出盆底。

[尿动力学检查诊断要点] 真性压力性尿失禁必须经过尿动力学检查才能确诊。单纯真性压力性尿失禁，膀胱测压的各项指标均属正常，通过膀胱测压即可排除膀胱功能异常引起的症状性压力性尿失禁等。功能性尿道长缩短、最大尿道关闭压低和最大尿道压下降为诊断真性压力性尿失禁的主要指标。

真性压力性尿失禁腹压增加时，传导至膀胱颈及尿道之压力小于传导至膀胱之压力。轻度尿失禁者，尿道压力变化可与正常值重叠，需要行平卧位及立位尿道测压比较。真性压力性尿失禁之立位最大尿道压低于平卧位最大尿道压。液桥试验能帮助鉴别真性压力性尿失禁。行液桥试验时咳嗽引起的膀胱压升高纯源于腹压增加，则为真性压力性尿失禁，若膀胱压升高有逼尿肌收缩的因素则应考虑为运动急迫性尿失禁或混合型急迫性压力性尿失禁。ALPP测定帮助判断尿道关闭功能是否正常。ALPP越低，尿道关闭功能越差。若膀胱压＞15OcmH2O仍不出现漏尿，则表示尿道关闭功能正常，可以排除真性压力性尿失禁的存在。

尿动力学电视膀胱尿道造影录像是尿失禁诊断和鉴别诊断最直观、最准确的检查。尿动力学电视膀胱尿道造影录像可在观察膀胱加压或不加压时膀胱压力曲线同时显示膀胱尿道形态变化和尿道及盆底的肌电活动。

3．混合型尿失禁（Mixed urinary incontinence）

混合型尿失禁指压力性尿失禁与急迫性尿失禁同时存在。

[尿动力学检查诊断要点] 以真性压力性尿失禁为主者，尿道关闭功能不全较为明显包括功能尿道长度变短、控制带变短、尿道压及尿道关闭压低于正常，也可合并不稳定性膀胱。在放射线检查及尿动力学表现上既有真性压力性尿失禁的特征，也有运动急迫性尿失禁的特征。以运动急迫性尿失禁为主者，在腹压增加时（体位变化、咳嗽、喷嚏、大笑）发生诱发性不稳定膀胱。尿动力学检查尿道关闭功能的各项指标均正常。真性压力性尿失禁和感觉急迫性尿失禁混合存在时，多为真性压力性尿失禁基础上继发尿路感染、结石等而发病。尿动力学检查有尿道关闭功能不全的各项指标，同时还有膀胱容量减小，膀胱感觉过敏等表现，而无不稳定膀胱。

4．充溢性尿失禁（overflow urinary incontinence）

充盈性尿失禁指任何与膀胱过度充盈、膀胱内压升高超过了最大尿道压有关的不自主尿液排出，患者表现为尿淋漓不净，残余尿增多等。

[尿动力学检查诊断要点] 急性充溢性尿失禁多发生于中枢神经系统损伤或损害之后或分娩、会阴部或下腹部手术后的排尿反射障碍引发的急性尿储留，膀胱内尿液过度充盈所致。慢性充溢性尿失禁常见于膀胱出口梗阻。尿动力学诊断主要根据膀胱功能的变化，除了膀胱顺应性低外，逼尿肌充盈压可升高并有大量残余尿，多为大容量膀胱，膀胱感觉减退或消失。膀胱挛缩者则膀胱容量变小。

5．不稳定尿道（unstable urethra）和完全性尿道关闭功能不全（completely incompetent）不稳定尿道和完全性尿道关闭功能不全较少见。ICS规定在储尿期无逼尿肌收缩，尿道压自发性或诱发性下降伴有尿失禁时，称为不稳定尿道。完全性尿道关闭功能不全指膀胱压未升高而尿道关闭压呈持续负值导致持续性尿失禁。

[尿动力学检查诊断要点] 不稳定尿道多发生在30－50岁之间，可伴有尿急、尿频。可有压力性或急迫性尿失禁的表现。膀胱尿道同步测压显示膀胱压无变化的情况下尿道压波动在15cmH2O以上。尿道压力的波动不受体位、腹压及膀胱容量的影响。女性完全性尿道关闭功能不全可见于分娩难产，产程过长将尿道及膀胱底压迫在胎头与耻骨联合之间，膀胱颈及尿道因缺血坏死而缺损；也可见于真性压力性尿失禁多次手术治疗后或后尿道广泛损伤后，尿道纤维化等使尿道关闭功能完全丧失。尿动力学检查显示膀胱内无残余尿，膀胱失去了储尿功能。尿道测压显示尿道关闭压为零。