睾丸异位（隐睾）定义为睾丸不在阴囊内。在回顾了几个系列的隐睾病例后，Kleintech 等确定根据解剖位置隐睾的发生率。发现了下面的估计：腹部内睾丸，8%；腹股沟位置，62.5%；异位，11%；阴囊高位或腹股沟低位，24%。与左侧隐睾（发生率30%）相比，右侧隐睾更为常见（发生率70%）。在这组隐睾的病人中，有30%是双侧病变。

    这一章是对腹腔镜技术治疗和评估隐睾的一个回顾。根据体检，隐睾被分为两种具体类型：可触及的和不可触及的。腹腔镜仅用于不可触及的类型。不可能及睾丸类型占所有隐睾的百分比为9～54%，但普遍认为它的发病率为20%。

    腹腔镜在儿童患者应用的禁忌症与成人患者相似。绝对禁忌症包括严重心肺疾病和凝血功能障碍。相对禁忌症包括多种的腹部盆腔手术史。

    本章描述的介入技术将处理腹腔内或明显/隐匿睾丸。在这些情况下，性腺血管结构的缩短和固定会引起睾丸异常下降至腹腔内。隐睾的多个系列病例表明隐睾与腹股沟疝和睾丸管异常有紧密联系。因为描述的周围环境，这些睾丸难以用传统的开放式手术方法移到阴囊内。

    双侧不可触及睾丸在手术前必须彻底地检查以排除无睾畸形和两性畸形。当染色体组型分析结果为46XY，可以排除两性畸形。当人绒毛膜促性腺激素刺激试验未能升高血清睾酮和基础血清促性腺激素水平至少在两次试验中升高；这就可以诊断为无睾畸形。一旦诊断为无睾畸形，就不再行手术探查。

    至于体检时不能触及的单侧隐睾，激素检查是没有价值的。在某些病例中利用人绒毛膜促性腺激素来增大隐睾，希望能使睾丸可以触及。不可触及睾丸的HCG定位的结果是有争论的，而且这种方法对高位隐睾的定位是无效的。

    一些放射影像的方法用来确认不可触及睾丸。超声可以成功的诊断某些不可触及小管状睾丸，但在对小管状睾丸的残留物或腹腔内睾丸定位有困难。CT和MRI在定位不可触及睾丸或证明睾丸不存在时均不可靠。另外，5岁以下儿童需要镇静后才能接受可靠的检查。静脉造影具有侵入性,对5岁以下儿童进行造影时需要技术相当高的专家来操作。

    从1970年开始，就用诊断性腹腔镜对不能触及的睾丸进行定位。从那时起，一些文章就已经表明用腹腔镜对隐睾丸定位的诊断准确率接近100%，这种技术成为了诊断不可触及的睾丸最准确的方法。

诊断性腹腔镜手术

    病人取仰卧位。所有的腹腔镜手术都要在全身麻醉下进行。在麻醉诱导后需要再次检查以排除可触及的睾丸。全身麻醉常可以放松腹壁，使检查更加容易。偶然情况下，术前不可触及睾丸在麻醉后变成了可触及睾丸，在这种情况下，就不再需要腹腔镜定位了。

    所有腹腔镜手术都存在开腹手术的可能。所以，整个腹壁都必须作好准备，并准备好开腹所需的器械，分别插入用胃管和导尿管，减少胃和膀胱压力。

    腹腔镜诊断的第一步就是获得进入腹腔的腹膜内通道。可以使用两个技术，即开腹和闭合（气腹针）。对地闭合的技术，外科医生必须意识到在一个孩子，腹壁与重要器官/结构间的空间已经缩小了。通过在脐下缘放置儿科Kocker钳或布巾钳，抬高腹壁。气腹针通过脐底穿入腹腔。进行定位检查以确认气腹针是否到达了腹腔内。开始阶段以低流量（1升/分）进行充气。开放的压力应低于5mmHg。在确认气腹针到达腹腔后，充气可以增加到4至5升/分，直到腹腔内压力达到20mmHg。通过脐下切口放入5mm套管，侧拉布巾钳使这个过程变得容易。在放入第一只套管后，腹腔内压下降至10～15mmHg。

    先在脐下做一个5mm的切口，通过这种开放技术进入腹腔内。通过钝性分离显露直肌筋膜。在中线作一个5mm的筋膜和腹膜的切口。在筋膜和腹膜边缘都进行留置缝线。装好0°角腹腔镜的一个5mm腹腔镜套管，并在直视下放入腹膜腔。

    手术医生将马上看到腹腔内的结构。通过轻拉导尿管很容易进行中线定位。也很容易确认中线的其它结构：上方的脐尿管残留物和下方的乙状结肠。在膀胱的每一侧都可以看到成对的脐内侧韧带（图77-1）。

    在脐内侧韧带的一侧可以看到腹股沟内环。如果腹股沟区域观察不清楚，可以用另外技巧，如牵拉相应侧阴囊或在腹股沟外环处加压，都是有帮助的。

对于单侧隐睾，应该首先观察正常的一侧。可以看到穿过腹股沟内环的睾丸血管蒂（图77-1）。可能存在腹股沟疝（图77-2）.

可以看到输精管穿过髂外血管（中间至侧面）并朝腹股沟内环行走。

    在描述完睾丸正常下降一侧的解剖后，我们再来看睾丸未下降的一侧。可能发现（1）小管状的输精管和血管（正常性腺动脉和静脉，进入腹股沟内环的输精管；图77-1和77-2）；（2）腹腔内睾丸（图77-3）；（3）腹腔内有盲端的血管和输精管（性腺消失）；（4）盲端输精管与近端睾丸分离。

    当一个手术医生辨明了小管状的输精管和血管后，他就必须找出显露（隐匿）睾丸。通过轻轻按压内环，就可以诊断隐匿睾丸。如果是显露睾丸，最佳的处理就是腹腔镜睾丸固定术。在全麻诱导后，这些睾丸通常可被触及，并且可用腹腔镜睾丸固定术治疗。

    当隐匿睾丸没有出现，那就需要进行腹股沟开放式探查。在腹股沟有可能发现高位腹股沟性腺或异位睾丸，可伴或不伴（50%）腹股沟疝，残留睾丸，或小管状消失睾丸（盲端输精管和血管）。所有性腺残留物都切除，因为在有几个病例中发现了可具有生育能力的细精管。

    在不可触及睾丸患者中，发现有7～17%病人在腹腔内睾丸缺如（盲端输精管和血管）。如果在盲端输精管和血管的区域没有找到性腺组织，那就可以明确诊断患者该侧睾丸缺如。在此基础上，就不需要另外的探查了。如果存在残留性腺组织，就可以用腹腔镜技术很容易的将其切除并通过4～5mm的套管取出。然而，如果只发现盲端输精管，性腺残留物就在盲端输精管的上方（近端）。当在盆腔没有找到性腺残留物或盲端输精管时，就必须放入第二只套管，通过游离各自的结肠脾曲或肝曲向近端进行探查。解剖分离向上到肾脏。在高达肝右叶的位置发现有生育能力的性腺（个人交流，Craig A. Peters, Boston）。

    当发现腹腔内睾丸后，根据腹腔内睾丸的位置（在髂外血管上方或下方或是同一位置）和精索血管的长度选择治疗方法。如果性腺位于内环并伴腹股沟疝，用腹腔镜睾丸固定术将睾丸引入阴囊普遍可获得成功。当睾丸位于内环而不伴腹股沟疝，精索血管经常很短。手术方法包括腹腔镜睾丸切除术，腹腔镜睾丸固定术或分期腹腔镜睾丸固定术。

    在所有腹腔内睾丸的患者中，约有1/3是高位（在髂外血管或上方）腹腔内睾丸。睾丸通常与附睾严重分离。如果高位腹腔内睾丸是单侧的，而且有一个对侧有生育的下降睾丸，就可以选择腹腔镜睾丸切除术进行治疗。如果腹腔内高位睾丸是唯一存活的性腺，那治疗方法可以选择腹腔镜辅助睾丸自体移植或分期腹腔镜睾丸固定术。

腹腔镜睾丸固定术

    睾丸固定术的首要目标就是把隐睾放到阴囊位置。治疗腹腔内睾丸是有挑战性的，开放式手术的结果都不理想。腹腔镜睾丸固定术与开放式手术相比，有以下几个优点，包括（1）能广泛的分离睾丸血管蒂向上至它的起始处。（2）在不干扰输精管与远端睾丸血管间的腹膜的前提下，分离近端的血管（这不排除Fowler-Stephens睾丸固定术），（3）放大效果（比正常大10到15倍），（4）腹腔镜在腹壁下血管内侧作一个新的内环（以此增加精索的长度）。

    在进入腹腔（见前述腹腔镜诊断部分）并诊断为腹腔内睾丸后，将另外两个5mm套管放左右腹壁锁骨中线平髂前上棘处。（图77-3）。所有套管都以2-0号线缝在皮肤上，以防止不小心从腹壁上移出。

    腹腔镜睾丸固定术由切开性腺血管侧面和明显鞘突远端的腹膜开始（图77-2）。另外还要进行输精管内侧和远端的腹膜切开。这样解剖的目的就是移动整个精索后方的平面。

如果是隐匿睾丸，可轻柔按压腹壁使睾丸进入腹腔。辨明并抓住引蒂，切开鞘突的前面部分。然后，辨明远端输精管（环形管），并用电凝刀分离远端引蒂（图77-4）。游离睾丸后方的附属物和精索血管。通过扩大切开从髂血管向上至精索起源的大血管处的腹膜，来增加精索的长度。通过轻柔地侧拉精索，可以把血管从周围的结肠系膜中分离出来。切开侧方腹膜移动结肠是不需要的。将睾丸牵拉至对侧腹股沟内环可以证明精索的长度是足够的。做每一种尝试应该不损伤在精索血管和输精管之间的腹膜三角。

在相应侧阴囊前方下垂的部分做一切口。做一个标准的肉膜下袋。要做一个新的腹股沟内环使隐睾进入阴囊。通过在同侧锁骨中线处套管插入一个直的5mm的腹腔镜抓钳，并指引它从腹壁下血管的侧面或中线穿出，这样就建立了一个新的内环。如果精索长段勉强，就从内腹壁下血管内侧穿过作一新的腹股沟内环。直抓钳向下在耻骨支上通过（通过对腹股沟外环的双手触诊），然后被引导穿出到阴囊切口（图77-3）。在这个操作过程中，通过对侧的抓钳把膀胱牵向中线。一个用于插入爪钳5mm套管插入阴囊切口，直到通过腹腔镜在新内环处看到它。通过阴囊套管放入一个闭合的腹腔镜无创性抓钳并抓住引带。用一个缓慢地向后扭转动作，回拉抓钳和套管，直到睾丸被放入已造好的肉膜袋内。然后，我们要注意新腹股沟环，排除医源性精索血管扭转。通过睾丸和引蒂的连接处用Prolene缝线把睾丸固定于一侧阴囊。固定Prolene缝线并系在阴囊外壁的钮扣上。我们没有尝试关闭在腹股沟内侧区域的腹膜缺损。腹股沟环将很快再次腹膜化（2～5天）。在30例病人应用此技术，6个月以后没有发现腹股沟疝（个人交流，S.G. Docmo. Baltimore）。一周后去除阴囊上的钮扣。

腹腔镜睾丸固定术的结果

    为了正确评估一个新的手术方法，必须评估三个关键的项目：结果，术后并发症和手术时间。结果必须与“金标准”相比较，在这里，就是睾丸固定术。将未下降/不可触及（非萎缩）睾丸的放置在阴囊下垂位置来衡量结果是否成功。用这个衡量成功的标准，在文献中有95.8%（95例中的91例）的睾丸固定术是成功的。对这些病人的后续随访时间从1周到9个月不等。Docimo用一种多元分析来评估开放睾丸固定术的成功结果。从解剖位置上来说，腹腔内睾丸的成功率为74%，隐匿睾丸（位于腹股沟内环）的成功率为82%。尽管是与过去的开放手术相比，但腹腔镜目前的手术结果要优于开放手术。

    在接受腹腔镜睾丸固定术后有2例病人（2.7%）出现了并发症。腹腔镜睾丸固定术的手术时间延长了，单侧平均手术时间需要2.5小时，双侧需要3小时。近来，有几位外科医生报告单侧病例的手术时间已经缩短至1.5小时。这些手术的大部分都以门诊手术进行。

腹腔镜分期（FOWLER-STEPHENS）睾丸固定术

    当腹腔内睾丸位于髂血管或髂血管以上或精索血管较短时，有腹腔镜分期睾丸固定术的指征。这个手术需要一个另外套管（5mm）。用一个5mm腹腔镜施夹器来夹闭性腺血管。另可选择的，可以用电凝刀或激光刀来离断精索血管。

    必需在尽可能高的位置结扎精索血管（在髂外血管之上）。为了保留血管与生精管之间的腹膜远端三角，这个操作是必需的，这个三角可能改善侧支循环。

    分期（Fowler-Stephens）睾丸固定术的第二期可选择开放式或腹腔镜下两种方式进行。进行这一期手术需要在夹闭精索血管后至少6个月。两种方式都采用了同样的外科概念和原理：在输精管和远端精索血管之间保留一宽带的腹膜，这样可以保证移位后的睾丸有充足的血供。

   开放Fowler-Stephens睾丸固定术的第二期手术通低位正中或Jones切口（髂前上嵴内侧的肌肉分离切口）进腹。腹腔镜进入腹腔内进路同本章前述的方法。将另外两个5mm套管放左右腹壁锁骨中线平髂前上棘处。(图77-3）。

    在进入腹腔后，辨明先前放置的钛夹并横断精索血管。在精索血管的侧面（远侧夹子）和腹腔内睾丸的周围切开腹膜。在髂血管上方从夹子向输精管切开腹膜，完全形成了一个V形的腹膜下垂瓣。完成腹腔内睾丸移位如同前文叙述的腹腔镜睾丸固定术。腹壁上所有的套管针孔（≥4mm）都要闭合以防止疝形成。另外可选择的方式，Fowler-Stephens睾丸固定术可以在腹腔镜下一次手术完成。

腹腔镜分期睾丸固定术的结果

    判断腹腔镜分期睾丸固定术（Fowler-Stephens）结果成功的标准与判断腹腔镜睾丸固定术成功的标准相同。利用这个标准判断结果，有98%的腹腔镜分期睾丸固定术（包括第一期和第二期）是成功的（表77-2）。88%的腹腔镜第一期手术（夹闭精索血管）和开放式二期睾丸固定术是成功的。后续随访时间从1个月到54个月不等。Docimo回顾后发现，二期采用开放式Fowler-Stephens睾丸固定术的成功率为77%。腹腔镜与开放式Fowler-Stephen睾丸固定术的比较已经在超出了本章所讨论的范围，但初步的数据更支持腹腔镜的方法。

除了有更高的成功率，腹腔镜手术出现术后粘连更少。Moore与合作者评估了泌尿外科腹腔镜术后出现粘连的机率。腹腔镜术后形成粘连的概率为9.8%（41例中出现4例）。在分期腹腔镜睾丸固定术后形成粘连的概率为2.9%（35例中出现1例）。开放式分期睾丸固定术后形成粘连的真实概率未知，但相似的开放手术后有半数病例形成粘连。

腹腔镜睾丸切除术

    通过腹腔镜切除腹腔内的睾丸在技术上是不困难的。性腺与邻近的腹膜相分离。用电凝刀或5mm钛夹夹闭血管蒂和输精管。通过5mm的孔放入一个小标本袋。把睾丸放入标本袋后，通过轻轻牵开皮肤和筋膜的切口，睾丸就可以从腹腔中取出。

    腹腔内睾丸常伴有腹股沟疝，在做睾丸切除同时应把疝修补好。通过切开和夹闭那个明显的突起，进行腹腔镜疝修补术。然后腹膜被重新连接。

结论

用腹腔镜技术治疗不可触及睾丸已被证明比开放式手术更成功。在泌尿儿外科中，不可触及睾丸是使用腹腔镜的一个极好的指征。