随着经济的发展，国民饮食结构发生了较大改变，由于含蛋白膳食的增加，小儿膀胱结石发病率明显下降，上尿路结石逐渐成为常见的小儿泌尿系结石[1]。以往，由于受小儿泌尿系结石发病率低、解剖结构较特殊、同时缺乏适合小儿使用的相应微创设备器械的影响，小儿泌尿系结石的治疗较少采取腔镜手术等治疗手段，直到今天，开放手术仍是大多数小儿泌尿外科医师治疗小儿泌尿系结石的主要方法。据资料统计，大陆地区小儿泌尿腔镜技术发展存在较大的不平衡，总体来说，内陆省份落后于沿海地区，如：体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy ESWL）、经皮肾穿刺取石（percutaneous nephrolithotomy PCNL）、经输尿管镜取石(ureteroscopy lithotomy URS)等技术仅在少数医院得到开展，可查找到的文献较少，可供借鉴的经验有限，我国总体水平落后于欧美发达国家甚至埃及、伊朗等发展中国家。

研究发现，小儿泌尿系结石发生率有逐年增加的趋势，由于目前在结石病的研究方面无重大突破，通过治疗结石病来治疗结石仍只是一种构想，如何采取对肾功能具有更多保护的微创技术治疗小儿泌尿系结石，是对小儿泌尿外科医师提出的新的挑战。自1988年，首次报道采用输尿管镜治疗小儿输尿管结石成功以来，输尿管镜及相关碎石技术取得了长足的进步，促使小儿泌尿系结石的治疗发生了深刻的变化，腔镜手术逐步取代开放手术成为小儿泌尿系结石的主要治疗方法[2]。

输尿管镜技术(URS)应用于小儿泌尿系结石的治疗稍晚于体外冲击波碎石（ESWL）与经皮肾镜取石（ESWL），其主要原因是顾虑输尿管镜可能造成输尿管损伤及输尿管狭窄等潜在危险[3]，近十年来，由于输尿管镜微型化设计（如4.5Fr针状输尿管镜）与碎石技术的不断创新（如钬激光碎石），促使输尿管镜技术在小儿泌尿外科得到广泛应用[4] ，随着输尿管镜技术在成人泌尿系结石治疗方面的不断完善与成熟，大多数作者研究报道，与成人相比，输尿管镜治疗小儿泌尿系结石具有更为广泛的适应症[5]（可以进行肾、输尿管、膀胱与尿道结石的治疗）、安全性较高[6][7]（较少并发症发生）、结石排尽率可达80%-100%[8][9][10]，输尿管镜技术已逐步成为小儿泌尿系结石笫一线的治疗方法[11][12]。

设备介绍：

1）输尿管镜：目前临床上常用的输尿管镜有软性输尿管镜(flexible ureteroscope)、半硬性输尿管镜(semirigid ureteroscope)、硬性输尿管镜(rigid ureteroscope)三类；软性输尿管镜主要适用于肾结石与肾盂输尿管交界处结石的治疗[13][14]，硬性输尿管镜操作通道大[15][16][17]，允许一定角度弯曲，适用于大多数输尿管结石、膀胱结石、尿道结石的治疗；

2）碎石设备：常用碎石设备有气压弹道碎石(pneumatic lithotripsy)、液电碎石(electrohydraulic lithotripsy EHL)、超声碎石(ultrasonic lithotripsy)、钬激光碎石(YAG laser lithotripsy)等；钬激光碎石治疗小儿泌尿系结石[18][19][20][21]，一次手术结石排尽率可达90%-100%，较少并发症发生，被公认为是目前治疗小儿泌尿系结石的最佳碎石方法[22]；其它各种碎石方法 [2]，各有所长，一次治疗结石排尽率在77%-100%之间，经输尿管镜取石术的手术并发症（主要是结石移位）约为10%。

3）其它设备：输尿管扩张鞘(ureteral access sheath)、输尿管支架管(Double-J ureteral stents)、取石钳（lithotomy forceps）、取石蓝(retrieval baskets)、输尿管球囊导管（balloon dilation catheter）、膀胱-输尿管灌注泵(cysti-ureteral prefusion pump)；

影响因素：经输尿管镜技术治疗小儿泌尿系结石，应考虑患儿的性别、年龄、身高、体重、结石部位、结石大小等因素[2][7][22][29]，女孩因其尿道较宽敞与男孩比较，更利于输尿管镜技术的开展；目前文献报道最小年龄接受输尿管镜取石的患儿年龄为5个月；身材偏高、体重偏重的患儿采取经输尿管镜技术存在一定难度，但对治疗效果无明显影响；位于输尿管中、下段及膀胱、尿道结石，结石取尽率高于输尿管上段及肾内结石；上尿路结石中，体积较大的结石因碎石后结石碎片相对较大[14]，排出较时间相对较长；有作者发现，结石位置与结石排出率无明显关系，主要与结石碎片体积大小相关。

麻醉选择：小于8岁患儿，主张行气管插管全身麻醉（general anesthesia）[3][23][24]；大于8岁患儿可考虑行静脉麻醉（intravenous analgesia and sedation）。

适应症：

体外冲击波碎石（ESWL）作为小儿泌尿系结石的重要治疗方法，在临床开展已有二十多年的经验（1986年首次报道）[3]，主要应用于肾结石与输尿管上段结石的治疗，研究发现，直径小于3mm的小儿输尿管结石，90%可自行排出体外，大于4mm结石需行手术干预治疗[6]；输尿管镜技术最早是作为ESWL的补充技术而在临床得到推广应用的[2][7][8]；随着输尿管镜技术在治疗泌尿系结石经验的积累，发现输尿管镜技术治疗小儿泌尿系结石效果与成人有较大不同，由于小儿输尿管较短、弹性大、可塑能力强，具有一定的抗损伤能力，采取经输尿管镜技术治疗小儿上尿路结石，结石排出率可达80%以上，输尿管损伤等并发症并不高于成人患者，在大多数欧美国家，输尿管镜技术已成为小儿泌尿系结石的主要治疗方法[25]。小儿泌尿系结石的微创治疗应根据小儿的年龄、性别、结石的部位与大小进行判断，选择合适的治疗方案[2][8]，一般来说，1）对于结石大于20mm肾结石，可采取经皮肾穿刺取石(PCNL)，残余结石可考虑输尿管镜取石；2）结石小于20mm肾结石或肾盂输尿管交界处结石，可采取体外冲击波碎石(ESWL)治疗，术后所形成的石街、残余结石或ESWL失败患儿可考虑选择输尿管镜取石[2][3]；3）肾结石（肾盂或上盏结石）[26]根据结石的部位与大小，选择软性或半硬性输尿管镜联合钬激光碎石治疗；四、输尿管上段结石，可选择半硬性或硬性输尿管镜联合钬激光、气压弹道碎石、液电碎石、超声碎石等方法治疗；五、输尿管中、下段结石，膀胱结石，尿道结石等可采取硬性输尿管镜联合气压弹道碎石、液电碎石、超声碎石或钬激光碎石治疗；我们应该注意的是，选择何种治疗方法，应根据手术者所具备的设备、技术、经验及患儿的身体条件、结石情况作出恰当的选择，安全有效是对治疗的最高要求。

输尿管扩张(ureteral dilation)：对于小儿经输尿管镜取石术前是否需要行输尿管（口）扩张(mechanical dilatation of the ureteral orifice)，意见尚不统一，反对者认为，行输尿管（口）扩张可能导致膀胱输尿管返流(vesicoureteral reflux VUR)[3]及输尿管狭窄的可能；有作者发现，使用小于8Fr输尿管镜治疗小儿上尿路结石可避免行输尿管（口）扩张[22]；但有作者研究发现[27]，行输尿管（口）扩张，术后发生膀胱输尿管返流是暂时性的，短期内可恢复，较少发生长期膀胱输尿管返流的情况；输尿管狭窄发生率较低，一般经球囊扩张可得到治愈；认为，术前行输尿管（口）扩张，[4][24]，有利于输尿管镜取石的完成及结石碎片的排出。

输尿管置管：经输尿管镜取石术后[4][27]，大多数作者主张留置输尿管导管或双“J”管3-7天，有利于潜在输尿管损伤修复、残余结石排出、通畅引流预防尿路感染；个别作者认为[9]，如果无明确输尿管损伤，不放置输尿管导管，可减少输尿管狭窄并发症的发生；输尿管支架管一般在术后一周取出。

手术技巧：执行输尿管镜技术的操作者应是经过国家正式承认的泌尿腔镜技术培训中心培训、并获得国家颁发的执业证书的医生，作者认为，对小儿腔镜泌尿外科医师的要求应更为严格；在进行小儿输尿管镜技术操作时，进镜是最为关键的技术步骤，进镜技术与输尿管穿孔、输尿管黏膜撕脱等并发症的发生密切相关；为保证输尿管镜的顺利进入，可在术前经膀胱镜置入输尿管安全导丝或工作导丝（safety wire or working wire ）[11][27]，导丝应达肾盂，或至少绕过结石达结石上方；然后再行输尿管镜置入；对于输尿管膀胱壁段结石与输尿管囊肿内结石，可行输尿管口上唇输尿管切开或囊肿切开后碎石[28]；钬激光碎石，脉冲能量一般控制在0.6-1.2J,脉冲频率在6-15Hz,硬性输尿管镜可使用365-um激光纤维，软性输尿管镜可使用272-um激光纤维[22]；其它方法的碎石能量控制，应根据患儿的实际情况进行选择；粉碎的结石并不要求立即取出，术后留置输尿管导管或支架管一周后拔管，结石大多可自行排出。

手术效果：结石取尽率是衡量手术效果的主要的指标，资料统计分析[24]，小儿输尿管镜技术治疗小儿泌尿系结石单次治疗结石取尽率约为77%-100%，约有20%的患儿需要行2-3次治疗，建议二次治疗时间间隔三周以上较合适[3]，术后留置输尿管双“J”管有利于残余结石的排出。

并发症：尽管大多数作者报道输尿管镜技术治疗小儿泌尿系结石较少并发症发生[2][4][]，但输尿管穿孔、输尿管黏膜撕脱、尿外渗仍是可能发生的严重并发症，故采取输尿管镜治疗小儿泌尿系结石，除对设备、器械的要求外，更重要的是要求术者必需是接受过专门泌尿腔镜技术培训、并具有相应的临床操作经验（如对成人输尿管镜技术熟练掌握）的小儿泌尿外科医师完成；据报道[14][18]，小儿输尿管镜手术并发症发生率约为5%，实际情况可能高于该比例，最常见的并发症有[3]：结石移位、血尿、肾绞痛、尿路感染等，临床给予对症治疗大多可得到控制。

术后随诊：所有接受结石治疗患儿均需要术后追踪观察[30]，由于小儿泌尿系结石大多与代谢因素相关，监测患儿结石的复发，比治疗结石本身更重要，对查明结石形成原因的患儿应给予相应的内科治疗；所有经输尿管镜治疗患儿，应追踪观察其输尿管功能情况，如发生输尿管口狭窄或膀胱输尿管返流而影响肾功能者需给予对症治疗。