先天性畸形的发生病因包括遗传因素和/或致畸因子.不同的致畸因素若作用于同一器官发生时期,将可能导致不同缺损的发生.遗传因素可能会引起许多单一的畸形或综合征,并遵循简单的孟德尔遗传定律或多基因遗传规律.一些综合征,如唐氏综合征即是由于染色体畸形所致(见下文染色体畸形).致畸因子包括环境中的有毒物质,放射线,饮食,药物,感染和代谢异常等.

诊断

　　先天性畸形的产前诊断可以通过超声影像学,羊膜穿刺或绒毛膜活检技术(参见第247节).产科的异常表现可能提示畸形的存在,如臀位产；羊水过多,可能由于吞咽困难(如严重的中枢神经系统疾患像无脑畸形)或胃肠道梗阻(如食管闭锁)；而羊水过少,则可能与泌尿生殖系统异常所致排尿量减少有关.

治疗

　　若某一先天缺损在产前即得以确诊,而且病情严重,则父母可以决定是否需要终止妊娠.产前治疗对阻塞性疾患(如泌尿系病变或脑积水)在理论上是可行的,但还处在实验阶段.

　　无论是在出生时或生后作出的明确的畸形诊断,都应当迅速告之父母,即使当时还可能存在广泛的意见分歧,需要等待询问专科医生才能得到结论.患儿的家属应当得到对病情严重程度客观的评价,需要了解其预后情况和可行性的医疗措施,并据此积极地参与作出决定(参见第207节).

　　如果怀疑存在遗传学因素,则父母双方应当接受遗传学指导(参见第247节).

先天性心脏病

　　形成于胎儿发育的不同阶段并且出生时即已存在的心脏大血管的解剖结构缺损.

流行病学和病因学

　　先天性心脏病发生率为1/120活产儿.若一级亲属中患有先心病,则发病的危险度为2%~3%(父母之一为患者将会更高).

　　有时可确认先心病由某一特别病因引起.某些染色体缺陷(如18三体或13三体)会导致严重的先天性心脏畸形,其他染色体缺陷［21三体,Tuner综合征(XO)］和遗传性疾病(如Holt-Oram综合征)则引起相对较轻的畸形.孕母疾病(如糖尿病,系统性红斑狼疮,风疹),环境因素［如反应停,异维甲酸或酒精(胎儿酒精综合征)］,或这些因素综合可能与先天心脏畸形的形成有关.

生理学和病理生理学

　　正常新生儿的心脏,在出生后发生心血管结构的变化(卵圆孔关闭,动脉导管断流,肺血管阻力降低)将体肺循环分开(见图261-1,第256节围产生理学).此时右心压力已低于左心压,而先心病的转归即有赖于此压力差异.

　　许多先天性心脏病缺损并不产生明显的血流动力学改变.有一部分的畸形则可能导致异常的心室容量,心室压力负荷及心房排空；未氧合血和氧合血的混合；或不适当的体循环输出量.

　　血液流出道的梗阻畸形(如主动脉或肺血管狭窄)产生的杂音与肺血管阻力下降无关,往往在出生时即可听诊到,这些喷射性杂音可随着心室压在收缩期逐渐升高克服梗阻而具有音响渐强/渐弱的特征.心室肥厚常在心电图中发现,而并非胸片,这反映了心脏工作负荷增加.

　　左向右分流取决于肺循环阻力的低下,通常对于高压性分流(室性或大血管水平)多在生后几天至数周才被发现,而对于低压性分流(如房性高压)的发现则相当晚.心室扩大是左向右分流的结局,对此胸片的诊断价值要高于心电图.

　　心力衰竭(见下文)可能是肺血流增加(易在X线片中查到)的结果,肺血流增加导致肺静脉压力的增加.

症状和体征

　　由于血液在心脏和大血管中形成湍流而产生的心脏杂音和震颤,在距其最近的体表面表现最突出,这有助于定位诊断.流经肺静脉瓣血流量增加产生柔和的杂音,其性质与主动脉或肺动脉喷射性杂音类似但不如后二者粗糙.房室瓣反流或室间隔缺损部位反流引起的全收缩期杂音,其响度的增强可能掩盖心音.由于大血管内的血液是持续流动的,因此因体肺循环分流而产生的杂音是连续不断的,并且不为心音而中断.心音的性质反映了心室功能和动脉瓣关闭时的压力.当瓣膜开启受阻时,可能在第一心音(S1 )后听到一喷射性喀喇音.

　　心力衰竭的体征包括表现为气促和呼吸困难的呼吸窘迫,心动过速和肝脾肿大.发绀可以是在新生儿期即已存在的症状.杵状指和多血症则是长期对动脉血氧饱和度低下的结果.

　　体循环血液灌流的不足导致脉搏消失或细弱,四肢厥冷,毛细血管充盈不良,或充盈时间延长,还将引起器官功能不良(如尿量减少,肾衰).随着心脏负荷的增加,可以导致心腔扩大及心肌肥厚.

诊断

　　先心病的诊断有赖于已能认识到的异常心功能(见上文).常规病史,体检,心电图和胸片对特异的解剖异常诊断已足够.而为确诊和评定严重程度,则心脏超声影像技术,心导管术,心脏造影及其他实验室检查更有特异性.

　　对于发绀,需要作彻底的检查以排除非心源性因素.许多新生儿期的呼吸系统疾病会引起发绀,如气流在支气管树内受阻时,肿物占据胸腔而不是肺时,又如肺泡疾患导致气体交换不充分时.低体温,低血糖,低血钙,败血症和中枢神经系统功能障碍也常常是引起新生儿期青紫的常见原因.识别发绀依靠未饱和血红蛋白的绝对值,发绀可能是贫血因素引起的.杂色婴儿症(表现为短暂的身体一侧皮肤发红而另一侧呈苍白色,在躯干中线部位呈一明显交界线),虽非器质性青紫,在新生儿或婴儿早期并不罕见.

房间隔缺损

　　房间隔开放性畸形.

　　房间隔缺损占先天性心脏病的6%~10%,女婴更易罹患(1:2),其发病率约为1:1500活产婴儿.房间隔缺损又分为原发孔型和继发孔型缺损(图261-2).

症状,体征和诊断

　　胸骨左缘上方可闻及典型的2~3/6级吹风样杂音并伴有在整个呼吸周期中的第二心音(S2 )分裂.该杂音通常在1岁以后随着肺血流量的增加明显而出现,大的左向右分流(肺体循环血流量比值≥2:1)可产生三尖瓣听诊区低音调的舒张期杂音,X线片中可见右房,右室(RV),肺动脉扩张以及肺血流量增加.心电图示中度电轴右偏,右室容量负荷中度增加,左室压力正常,有时还存在轻度PR间期延长或P波异常.房间隔缺损可引起心房律紊乱.继发孔型缺损通常伴有部分肺静脉联结异常,左上腔静脉持续存在.可能的并发症包括成人肺高压以及存在体循环栓塞危险或由于潜在的右向左分流而可能造成体循环栓塞的动脉血栓的形成.

　　诊断通常是有临床表现,并借助二维超声和多普勒超声血流图侦测到缺损部位.偶尔也可以在术前通过心导管检查估计分流量大小,检查有无体肺静脉的畸形,评价左室功能.

治疗

　　选择性外科修补推荐在患儿4~6岁,肺-体循环血流比＞1.5:1时施行,但是大多数患儿行房间隔关闭术已达到2.5:1至3:1.对大分流或存在心房律紊乱的患儿,手术可以提前.如果能保证连续不间断的医疗护理,那么对于分流量较小而无心脏增大或症状表现的患儿可以作临床观察.然而,支持对小型房间隔缺损作手术修补的理由之一在于考虑小缺损可能引起成人期的肺高压,另一原因在于防止右向左分流而引起体循环栓塞的可能.

完全性房室通道缺损

　　房间隔和/或室间隔在房室瓣水平的开放畸形,通常伴有二尖瓣或三尖瓣的结构异常.

　　房间隔缺损约占先心病的5%,包括原发孔型房间隔缺损和完全性房室通道(心内膜垫缺损,房室隔缺损)两种类型,后者多见于唐氏综合征患儿.

　　完全性房室通道缺损(图261-3)因存在心房水平或心室水平的右向左分流,故在出生时患儿即表现出发绀,可能伴有因二尖瓣或三尖瓣功能不全所致的反流性收缩期杂音.由于大分流量,房室瓣功能不全或二者兼有的原因,患儿可在早期就发生心力衰竭.若将手术延迟至生后6~12个月,则会导致肺血管永久性病变.

　　完全性房室通道缺损可根据心电图作出诊断,表现为因先天性左前束支缺如而产生的心电图向量环呈逆时针转动使电轴极度左偏,通常伴有PR间期延长和左室或右室肥大,X线显示心脏扩大,有典型的右心房上部影凸出,左,右心室扩张,主肺动脉段突出和肺动脉血流增加.二维心脏超声影像技术即可明确诊断,罕有需要作前心导管检查及左室造影.

　　手术时间的选择有赖于患儿的整体状况,完全性房室通道缺损应在2岁前行修补手术(在许多医疗中心,手术时间已提前至出生3~4个月)以防止永久性肺血管病变的产生.

部分房室通道缺损(部分房室隔缺损；原发孔未闭)

　　在室间隔嵴上的房间隔缺损性畸形.

　　部分房室通道缺损包括与完全性房室隔缺损中相似的二尖瓣和三尖瓣的畸形.临床上有肺血流增加的证据,如肺血流杂音,持续性第二心音分裂,与二尖瓣或三尖瓣反流相关的杂音.心电图示极度电轴,向量环呈反时针转动,与肺血流量增加及瓣膜区反流相称的左室或右室容量负荷.胸片示心影增大,右房,主肺动脉段突出及肺血流量增加.心脏超声影像检查通常能为外科修补手术提供足够的数据,而无需再作心导管检查.外科修补房间隔缺损通常用心包膜作补片,需要的话还可作房室瓣修补,手术一般在学龄期进行.

室间隔缺损

　　室间隔上单一的或多处缺损,它可能在婴儿期自然闭合,亦可能导致心力衰竭.有些可能需要手术治疗,和/或可能有伴发肺血管疾病.

　　全部的发病率为2/1000~4/1000活产婴儿.

症状,体征和诊断

　　小型的室间隔缺损(VSD---图261-4)通常在生后最初几个月即可于胸骨左缘下方闻及响亮,粗糙的全收缩期杂音,而不伴有血流动力学异常.较大的室间隔缺损则经常在生后2~3周,待肺血管阻力下降,左向右分流增加时才能闻及杂音.在胸骨左缘下方听到一响亮,粗糙的全收缩期3~4/6级杂音；若存在大分流(肺体循环血流比≥2:1),则可因二尖瓣处异常血流而闻及心尖部舒张中期杂音；当肺动脉压升高时,肺动脉瓣关闭音就显得十分突出.若是存在心力衰竭,其体征可能在生后6~8周,因肺血流量急剧增加而变得十分明显.

　　婴儿期存在大分流或严重的顽固性心力衰竭者,考虑到其并发病毒性或细菌性肺炎的危险性相当高,经常需要呼吸机维持.可能发生心脏扩大,心力衰竭,发育迟缓或感染性心内膜炎.

　　X线显示心影增大,左房,左室扩大,并有肺动脉血流增加.心电图最初以左室容量负荷改变为特征,但随着右心室及肺动脉血流增加,还可出现右室肥厚的表现.通常无需作心导管和心脏造影检查来确诊室缺的位置,肺血管阻力及有时被掩盖的相关的畸形,彩超及多普勒检查即能提供足够的术前资料.

治疗

　　通过给予洋地黄,利尿剂,限制盐分摄入,和/或降低后负荷,以及积极处理呼吸道感染能够使患儿心衰得到控制,并保证其正常生长发育.心衰症状通常会在1~2岁时消失,由于室间隔缺损明显变小而无需再手术修补.

　　对于用这些治疗方法控制心力衰竭反应较差或根本无反应,或有大的分流的患儿,需在生后最初数周内进行手术修补.室间隔缺损经上述保守治疗后不闭合,并伴有心脏扩大,发育迟缓或其他症状但无心衰发作者,手术修补可推迟至儿童期进行.所有室缺患儿均需作预防性治疗以防止发生感染性心内膜炎(表270-1和表270-2).

左心室发育不良综合征

　　严重的左心室发育不良.

　　出生后2~3天内表现健康的新生儿突然出现严重的心力衰竭伴有肢体脉搏细弱不能触及和体循环血流灌注极度减少,常提示患有主动脉瓣或二尖瓣闭锁,此时体循环血流通过动脉导管灌流全身,当导管闭合时,心血管系统将发生萎陷.心影增大,肺静脉瘀血,心电图示膈面Q波消失或左前壁R波直立提示左心室功能丧失.上述表现均有力地支持诊断.而超声心动图则能对左心室结构发育不良的严重程度给予确诊.最新的手术方法,如Norwood术(一种通过多阶段的分期手术以改变右心结构,使之具有左心功能),明显地增加疗效.

法洛四联症

　　心脏解剖结构异常表现为严重的或完全右室流出道梗阻和室间隔缺损,使右心室未氧合血不经过肺动脉直接进入左心室及主动脉.

　　法洛四联症(图261-5)患儿生后或不久即可在其胸骨左缘上方闻及出道梗阻而产生的喷射性杂音,并伴有逐渐加重的发绀.而患有肺动脉瓣闭锁的新生儿经由未闭的动脉导管维持肺循环而表现出严重的发绀和由动脉导管内血流产生的连续性杂音.较大的婴儿可闻及喷射性杂音,心电图示电轴右偏,右心室肥厚,胸片表现为心影缩小,主肺动脉段凹陷和肺血流减少.25%的患儿可表现右主动脉弓.一部分新生儿和较大的婴儿可出现缺氧发作,深吸气,呼吸困难,发绀加重,可发生意识改变,在活动时多见.

　　在婴儿期因动脉导管关闭而发绀者,静脉灌注前列腺素E1 (每分钟0.05~0.1μg/kg)能维持动脉导管开放,以待姑息性手术治疗造成体-肺循环交通(锁骨下动脉吻合术或其改良术式).但是,前列腺素输入会导致呼吸骤停,故需在输注时准备好心肺复苏装置(参见第263节心肺复苏),如果可能的话,其灌注剂量应调至最低有效量使用.

　　缺氧发作的处理方法包括：吸氧,置胸膝体位,肌注吗啡(0.1~0.2mg/kg).普萘洛尔0.25~1.0mg/kg每6小时口服,可预防再次缺氧发作,需马上安排行心导管术,心血管造影及外科修复或姑息性手术治疗.早期的外科修补术多利于保护右室功能且效果很好,有些患儿则需做姑息性体肺循环吻合以增加肺循环血流.

大血管错位

　　解剖位置畸形表现为右室发出主动脉而肺动脉则发源于左心室,从而导致严重的体循环缺氧.

　　大血管错位占先天性心脏畸形的5%~7%.

　　大血管错位(图261-6),患儿常常表现为从出生后相对健康状态迅速进入发绀状态,且进行性发展成继发于组织灌注差及代偿性呼吸性碱中毒的代谢性酸中毒.由于大血管在解剖位置上已呈前后排列而非正常的左右排列,故胸片可见心影基底部变窄,主动脉肺段离开其通常位置,心影表现为蛋形.迅速发生肺静脉瘀血.新生儿期心电图正常.

　　大血管错位的诊断应立即通过超声心动图确认,行姑息性房间隔造口术以促进心房水平的血液混合,降低左房压可能是必要的处理方法.对患有致命的缺氧血症的婴儿,前列腺素E1 能维持动脉导管的开放,从而增加肺血管流量,可暂时改善体循环血液氧合水平,但多需立即作心房水平的造口术治疗.利用冠状动脉改道修复术在生后7~10天内施行.

复杂性青紫型先天性心脏病

　　产生发绀的复杂性心脏畸形.

　　更为复杂的心脏畸形(如伴或不伴肺动脉狭窄的单心室,伴或不伴大血管错位的三尖瓣闭锁,三尖瓣和肺动脉闭锁,二尖瓣闭锁,永存动脉干)并不多见.通过常用的影像学方法即可以对其解剖诊断,但通常需要作血管心脏造影检查确诊.

　　早期的治疗包括行体-肺循环交通吻合术或保护肺血管床以保证足够的肺血流量,以及通过结扎肺动脉以限制肺血流量的增加.对某些婴儿期患儿,通过改良的Fontan术直接将体循环回流的静脉血由右房导入肺动脉,将右室排除在右心循环之外,从而恢复正常的血流模式,使氧和血和未氧和血分开.利用导管法修补治疗永存动脉干是有可能的,其方法是将肺动脉从永存动脉干上移去,代之以植入一带瓣导管以控制血流从右室流入肺动脉.

主动脉瓣狭窄

　　先天性主动脉瓣异常,常常是二尖瓣畸形,导致主动脉瓣开口狭窄.

　　主动脉瓣狭窄占临床表现显著的心脏缺损的5%,但未被诊断的二尖瓣畸形远远高于此比例,它是最常见的一种心脏异常.

　　阻塞可位于瓣膜,瓣下(主动脉瓣下),或瓣上；主动脉瓣上狭窄不常见,但常常和高钙血症(Williams综合征)有关并伴有外周肺动脉的狭窄.虽然,严重的阻塞可伴有胸痛,昏厥或活动后昏迷,但是主动脉瓣狭窄的主要症状取决于其基本病变.

　　儿童期先天性主动脉二尖瓣畸形偶尔产生严重的梗阻,但在成人可成为严重的阻塞.

症状,体征和诊断

　　少见的,婴幼儿期发生有症状的瓣膜狭窄引起严重的左室流出道梗阻伴严重的左室功能不全,心力衰竭,缺血性表现(由心电图证实)和体循环搏出量减少.更多见,儿童后期主动脉二尖瓣畸形狭窄有时伴有主动脉瓣功能不全.通常无症状,胸骨右上缘可听到最响的收缩期喷射性杂音,常有显著的收缩期喷射性喀喇音,也可听到主动脉瓣关闭重音.可存在舒张期柔和的主动脉瓣反流杂音.可并发感染性心内膜炎或大动脉内膜炎.

　　主动脉瓣下狭窄梗阻是由于纤维嵴形成或肌性肥厚形成的,除非无主动脉瓣的喷射性喀喇音,杂音在胸骨中部以上最响,并不发生狭窄后的心脏扩大,主动脉瓣下狭窄通常可无症状.

　　心电图示左室逐渐肥厚,左室功能低下的缺血性改变,但这些变化并不完全与梗阻程度相一致.X线可反映出主动脉瓣狭窄后升主动脉扩张,有长期阻塞者,可示左室肥厚.如有严重阻塞证据存在或有症状出现(如运动试验诱发胸痛,昏迷),通过超声,心导管造影作全面评估是需要的.

治疗

　　婴儿期出现危及生命的心力衰竭症状时需要急诊行主动脉瓣切开术.目前有球囊扩张或外科手术两种方法以防死亡.结果并不是都满意,可继发残留主动脉瓣功能不全.当儿童长大以后,常需更换主动脉瓣,有些是在儿童中,后期施行.然而有时也可延迟一直到成年手术.

　　外科姑息性手术行主动脉瓣切开的指征是明显的左室-主动脉压力阶差(≥50mmHg)和左室功能不全的征象伴有症状二者都出现时,主动脉瓣切开是姑息性的,而非根治性手术,常常有瓣膜再狭窄而需要行主动脉瓣换瓣术.术后明显的主动脉瓣功能不全也需要瓣膜替换.先天性主动脉瓣二尖瓣型患儿到成年期有梗阻时也需要换瓣.外科修补瓣上狭窄虽然是可能的,但很困难.修补瓣下狭窄时,如果是由纤维嵴造成的,就需要完全切除该异常组织.然而,常常由于嵴再生和梗阻复发而需要再次切除.由心脏扩大引起的主动脉瓣下梗阻则可能需要应用β-阻滞剂,心肌切开术或部分心肌切开术.

　　任何水平的左室流出道梗阻患者都有指征使用适量的抗生素预防感染性心内膜炎或大动脉内膜炎(表270-1和表270-2).

肺动脉瓣狭窄

　　由于先天性肺动脉瓣膜异常,大多为一个幕顶状的瓣,偶尔呈二尖瓣畸形,限制开放造成的肺动脉瓣口狭小.

　　各种程度的肺动脉瓣狭窄约占先天性心脏病的10%.

症状,体征和诊断

　　新生儿期,肺动脉瓣狭窄伴有严重的右室流出道梗阻时可致急性的右向左心房水平分流.需要即刻诊断：通过心电图示右室收缩力减低(当右室发育不良时常很严重)或右室肥厚,X线示肺血减少；超声示瓣膜活动受限,严重狭窄；及可能通过导管和造影评估右室的潜在功能.

　　大儿童,虽然因外周循环迟缓和动静脉氧差增大而致患儿外周肤色欠佳,但不出现青紫.胸骨左缘上方可闻及喷射性杂音,常有显著的喷射性喀喇音,随着阻塞加重,杂音延迟的音调高峰增强.第二心音中肺动脉部分逐渐延滞和消失.心电图示进行性的严重的右室肥厚.X线示心脏大小正常,主肺动脉突出随阻塞严重度而增加.肺纹理显著减少.

治疗

　　新生儿期,即刻手术建立体-肺吻合(如Blalock-Taussig分流)能提供必需的肺血流,术前用前列腺素E1 0.05~0.1μg/(kg.min),静脉滴入以维持动脉导管开放可维持生命.也可作肺动脉瓣切开.这些方法都是姑息性的,进入儿童期后需要再次手术以改善右室流出道条件,对具有正常或近于正常右室的婴儿可作球囊瓣膜成形术.

　　大儿童,应选择球囊扩张并用导管来评估心房隔及获得正确的肺动脉压测量值.某些严重的瓣膜发育不全可能需要作瓣膜切开术.如果狭窄不是很严重,治疗可延迟至学龄前期施行.

外周肺动脉狭窄

　　多区域肺动脉分支的狭窄.

　　许多新生儿在肺动脉分支处存在柔和的收缩期血流杂音,而无明显的右心压力增高的征象.这些杂音通常在1岁时随生长而消失.然而在某些情况下,如先天性风疹,高钙血症综合征(Williams综合征)和另一些似乎正常的儿童,肺动脉分支存在解剖结构上的阻塞并产生连续性的杂音.这些阻塞很少能通过外科手术来解决,因为多发的阻塞可发生在肺实质内,同时肺动脉枝阻塞的远端常常发育不全,在这些狭窄部分予以管壁支撑可改善患儿症状.

动脉导管未闭

　　肺动脉和主动脉间的导管关闭失败

　　动脉导管未闭常见于早产儿,在妊娠满28周前出生的婴儿中发生率可占80%.妊娠期越长,动脉导管未闭的发生率越低.足月儿动脉导管未闭的发生率约2000名活产婴儿中有一个.

症状,体征和诊断

　　早产儿,动脉导管未闭(PAD---见图261-7)常伴发肺血流增多并进一步使气体交换障碍,特别是有呼吸窘迫综合征的婴儿.婴儿有水冲脉,枪击音和肺动脉第二心音亢进.典型的,在肺动脉听诊区有杂音,可以是连续的,收缩期伴一个短的舒张期,或单纯收缩期.某些婴儿,无杂音但有另一些发现；心电图相对于成熟度是正常的(如左室占优势),但左室容量负荷可能增加.X线示心影增大,如呼吸窘迫综合征肺部表现不严重,则肺动脉血流增加.超声心动图可显示左房直径大于主动脉根部直径.彩色多普勒常示肺血流舒张期血液倒流或显示导管的全部长度.

　　足月儿,动脉导管未闭常常在生后6~8周作出诊断,诊断依据在于胸骨左缘上部的连续性杂音.外周脉搏明显,伴脉压增宽,心电图可反映出左室容量负荷.X线示左房,左室大和升主动脉大,如动脉导管大则肺血增加.必须注意动脉导管未闭不是补偿肺动脉闭锁,杂音不表示体循环动静脉瘘,肺动脉分支狭窄,或大动脉-肺漏.评估股动脉搏动和下肢的血压必须排除隐藏的缩窄.

治疗

　　早产儿存在呼吸状况不佳时应该控制液体进量(每日90~100ml/kg),使用利尿剂,维持氧气供给,用药(如消炎痛),或外科结扎使导管闭合.中等量的液体控制2~3天以后,液体量应该逐步增加.在无过度黄疸［间接胆红素＞10mg/dl(＞170μmol/L)］,肾功能衰竭［(肌肝＞1.4mg/dl(＞120μmol/L)］,尿素氮＞35mg/dl(12.5mmol urea/L),或血小板减少症(血小板数＜100000/μl)时,消炎痛0.2mg/kg每12小时静脉注射1~2次后能使动脉导管迅速关闭.虽然在早产儿中一些不严重的动脉导管常常自然关闭或在仅用液体控制后就关闭,但是有些仍持续开放,并且在11/2~21/2岁时需要外科结扎.

　　足月儿,如发生心力衰竭即有手术结扎或切断的指征.选择性手术可在6月龄~3岁时进行,以排除大动脉内膜炎的危险.

主动脉缩窄

　　主动脉管腔局部狭窄.

　　主动脉缩窄占先天性缺损的7%~8%.

症状,体征和诊断

　　主动脉缩窄的婴儿可因动脉导管关闭和远端的灌注减少突然发生心衰,循环衰竭和严重的代谢性酸中毒.大龄儿童上肢的血压相对高于下肢,并且有绝对的高血压.肺动脉听诊区有柔和放射性的杂音,但在背部听诊更响,常常提示主动脉缩窄的部位.与上肢动脉相比,股动脉搏动虽可触及但常常减弱或延迟,X线胸片可看到由于血流增加和乳腺内动脉扩张引起的肋骨切迹,但常在10~12岁才可见到.

　　所有的儿童,在肩胛骨处能触及扩张的侧支血管.心电图常是正常的,但有时可有左室肥厚,而X线示心脏正常大小,左前斜位主动脉缩窄.导管和造影不必要,除非表现出有明显相关的缺损(如主动脉缩窄,主动脉瓣功能不全,二尖瓣疾病,室间隔缺损),或有征象显示狭窄部位不在通常的左锁骨下动脉远端的部位或要比通常的大.

治疗

　　婴儿即刻需要用支持药物(如多巴胺每分钟5~15mg/kg,速尿1~2mg/kg静脉注射,少用肾上腺素)治疗,如必要插管和呼吸机维持,或静脉灌注前列腺素E1 0.05~0.1μg(kg.min)使动脉导管重新开放.对前列腺素E1 灌注的反应是逐步出现的,常常几个小时,但大多数婴儿随血流灌注的增加,肾脏血流改善以及代谢性酸中毒纠正而病情稳定,这样允许进行手术纠治主动脉缩窄和关闭动脉导管.

　　大龄儿童,如果需要,推荐在4~6岁时,通过直接切除和直接吻合,左锁骨下动脉翻转术,或移植来手术修补,如有上肢高血压,心力衰竭或其他并发症可更早进行.需要预防性应用抗生素以防止心内膜炎(表270-1和表270-2).

永存动脉干

　　原始动脉干未能分隔为两大动脉,以至于肺动脉不与右室连接,而直接起源于主动脉的畸形.

　　生后几天到数周内即出现心力衰竭和轻度发绀.临床特征有心前区心脏搏动弥散,脉压增宽,第一心音常伴喷射性卡嗒声,有一个显著响亮的单一的第二心音.心脏杂音变化并可包括心底部的血流杂音,胸骨左缘底部可闻及响亮的反流杂音和舒张中期二尖瓣部反流杂音.有共同动脉干瓣膜反流,胸骨中部可听见高音调的舒张期杂音.心电图常示双室肥大.X线胸片示心影大和肺血增加,右主动脉弓(大约1/3病例)和相对高位肺动脉.超声可确定诊断,手术修补前需要心导管和造影.心力衰竭时需要治疗,早期手术可用一带瓣的管道连接右室和肺动脉,从动脉共干切除肺动脉.手术应尽早实施以避免肺血管疾病.

少见的畸形

　　少见的畸形(如Ebstein畸形,三尖瓣畸形),包括胎儿疾病伴发心脏病变(如宫内贫血延长,胎儿心律紊乱),与无脾综合征有关的严重的心脏畸形,以及非心脏疾病(如甲状腺功能不足)引起的心功能不全需要分别处理.

　　许多罕见畸形(如先天性完全性传导阻滞,先天性代谢紊乱常引起的严重的酸中毒和继发的心肌功能不全,有严重危险的QT延长综合征,胎儿心律紊乱可能),以及罕见的缺损(如三房心)需要高技术的诊断和介入治疗.

肺血管疾病

　　(艾森门格综合征)

　　由于长期的先天性心脏病使肺血管异常产生的肺动脉高压.

　　肺血管疾病可能是照料有先天性缺损婴儿和儿童的限制因素(如室间隔缺损,房室通道缺损,永存动脉干),肺血管疾病产生高压分流(心室,大动脉-肺)和由于原发性肺动脉高压单独存在,使肺血管阻力维持在一个较高水平,伴有肺动脉中层肌肉肥厚和很多分支管腔的闭塞.

　　当肺血管阻力达到和相等于体循环的阻力,左向右分流减少,同时右向左分流导致体循环血氧饱和度减低和出现肉眼可看到的发绀.持续并逐渐增加的右向左分流导致外周缺氧和血细胞生成过多,氧容量增加表现为血细胞压积超过65%,但是血细胞压积高水平时,血细胞粘滞度升高反而导致氧释放入组织减少.

　　当计算的肺血管阻力大于体循环阻力的1/2时,常常是外科手术的禁忌证,如果肺血管阻力高于正常,外科手术前的评估就需十分仔细.对有艾森门格症状的患者(如有血细胞过多,视觉问题,疲乏增加)细心地进行静脉放血并维持总血容量,将血细胞压积水平从＞65%减少到大约60%,是有益的.

　　虽然正在进行使用环前列腺素等药物的研究,但对已存在的肺血管疾病无特异的治疗方法.

心力衰竭

　　发生于心脏不能提供足够的心排量以维持全身的代谢需要,包括支持生长时,一种临床综合征.

　　心力衰竭(HF)的原因见表261-1.非心源性的原因包括慢性贫血,上呼吸道梗阻,缺乏营养,窒息,药物中毒(如柔毛霉素)和一些系统性疾病(如贮积病,共济失调,医源性的血液稀释).左心发育不良综合征常在生后48~72小时突然发生心力衰竭和继发于外周灌注差的代谢性酸中毒.

症状,体征和实验室检查

　　婴儿心衰的发作可能是逐步的但常常发展迅速,偶然会骤然发生.心动过速,心率经常从＞120~140次/分直到200次/分.婴儿左心和右心衰的症状常同时发生.

　　左室衰竭最明显的症状是呼吸困难.在无原发性肺疾病的情况下,呼吸困难和呼吸增快,呼吸频率可＞60~100次/分,常由于肺静脉瘀血,肺毛细血管压力增高以及液体漏向肺泡,肺间质和支气管周围.上呼吸道感染可加重这些病变.常有咳嗽和哮鸣.水泡音和干啰音随病情而常出现变化,弥漫性肺水肿伴泡沫痰,血痰较少见.呼吸增加引起疲劳并增加代谢需求,导致喂养困难,摄入不足和生长发育迟缓,但是测量头围,身长尚属正常,生长发育迟缓可部分表现为水潴留和尿量减少,导致不适当的体重增加.另一些症状包括坐立不安,激惹和出汗多.

　　心脏扩大,除缩窄性心包炎和肺静脉回流梗阻以外.心功能下降可反映为心音不良,奔马律,外周灌注差而出现四肢冷以及脉搏细弱,毛细血管充盈不足,面色发灰.发绀表明有右向左的心脏内分流,可以显示出继发于肺静脉瘀血或低心输出量的肺泡气体交换不足和动静脉氧差增加.

　　右室衰竭常见的体征是肝脏增大,尤其在婴儿更是明显,而且给治疗效果提供了敏感的指标.继发于肝肿大的疼痛和触痛,异常的颈静脉搏动,在儿童较明显但在婴儿不明显,偶尔有外周水肿,特别在手背,足,唇周等.

　　心衰的实验室指标很少是特异的.可出现稀释性贫血和低钠血症.存在尿量减少和蛋白尿.低血糖常继发于糖原消耗,糖原储存不足和高代谢率,尤其见于新生儿中.白细胞计数反应相关的感染,体循环动脉氧合延长使红细胞生成过多,随后又有缺铁性贫血.

诊断

　　心力衰竭是由症状和体征来诊断,反映急性或慢性肺循环或体循环的充血,以及潜在的心脏异常；如肺动脉狭窄能产生心衰而无肺充血.病史,体检,基本的实验室和X线诊断可帮助特异的解剖学诊断.

　　心前区可扪及震颤,抬举和最大搏动的区域.听心音的质量,强度,二个半月瓣的关闭和它们间的时差以及额外心音可评估心音.心脏杂音可通过部位,时间,间期,强度和质量而鉴别.必须检查肺有无充血或感染,所有肢体的血压和脉搏必须评估.通过检查结膜,粘膜,唇和甲床可以判断外周氧饱和度和贫血的程度.应该注意肝脏的大小和饱满感以及外周的水肿.通过仔细测量体重增加,能最有效地记录水的潴留.经常反复评价这些物理检查能提高治疗的效果和帮助建立特异的诊断.

　　心电图对诊断心衰意义不大,但对特异的解剖学诊断是有价值的.彩超流量图和多普勒,心导管和血管造影对诊断心衰无必要,但在完善解剖学诊断时需要.在心衰和另一些急性情况下很少作这些检查(如电解质紊乱,感染).

预后和治疗

　　预后主要依靠疾病本身病变和治疗.

　　某些病例的宫内心衰可以通过处理潜在的畸形而得以治疗,如通过母体给洋地黄和利尿剂可以治疗胎儿心动过速.

　　心衰的最初治疗包括通过鼻导管,氧罩或鼻叉给湿化氧,适量吸入氧(＜40%以防止肺血管内皮细胞损伤)预防发绀和减缓呼吸窘迫症,吗啡0.2mg/kg镇静,每4~6小时1次,头抬高位.虽然年长儿可适宜于"心脏椅"位置(半座位-脚抬高),但婴儿可能由于腹部器官推入胸部而损伤呼吸道.限制钠,使之在一个低范围内,但应避免血浆钠水平＜130mEq/L,每天根据需要制定水的摄入量有助于维持对治疗的反应.袖带血压计,静脉开放和机械辅助通气不常需要.另一些普通的支持措施(如增加卡路里的配方奶,控制体温,贫血治疗)都是有价值的.

　　地高辛仍然在治疗心衰中广泛应用(表261-2).最初的洋地黄化剂量可由静脉或口服饱和量分3次给,依据危急情况,每4小时,每6小时或每8小时给药.地高辛很少肌注.每天2次比每天1次的维持产生的反应更平稳.注意地高辛的应用是重要的.地高辛浓度口服一定是50μg/ml(0.05mg/ml),静脉用是250μg/ml.新生儿和婴儿的地高辛血浓度水平检测作用不大,也不是很可靠.

　　利尿用呋塞米或依他尼酸1mg/kg静脉或2mg/kg口服产生即刻的反应.如果无效,药物可间隔4~6小时重复使用而且剂量可翻倍.氯噻嗪20~40mg/(kg.d),分2次口服,可用于长期需要呋塞米的婴儿或儿童.间隔治疗(如每星期3或4天)有助于预防电解质不平衡,但必须补充钾.如果有急性或慢性肾脏疾病,必须小心使用利尿剂.

　　非常严重的心力衰竭,心输出量不能通过其他措施而改善,多巴胺或多巴酚丁胺5μg/(kg.min)(如果需要可增加到每分钟15μg/kg)可能有用.要避免剂量太高,因为有影响肾脏血流的副作用.硝普钠0.5~3.0μg/(kg.min)静脉输注,肼屈嗪0.5~5.0mg/(kg.d),口服(分成2~4次,儿童最大剂量每日7.5mg/kg,每日婴儿5mg/kg以降低心脏后负荷,卡托普利0.5~6.0mg/(kg.d),口服(分2~4次给药)也有效.但用这些药物必须小心,严重的心衰可用氨吡酮,这些药物只能在重症监护时使用.

消化道畸形

　　新生儿先天性肠梗阻表现为生后1~2天内出现腹胀和呕吐.急诊处理应首先给予持续性鼻胃管吸引预防呕吐,呕吐可导致吸入性肺炎或因呼吸窘迫导致腹胀进一步加剧,随后再送至医疗中心进行外科手术.其他重要措施包括保持体温,静脉补充10%的葡萄糖,电解质以防止低血糖,预防和控制酸中毒,感染,这样才能使新生儿达到手术的最佳状态.一个存在某一系统畸形的新生儿应该认真检查有无其他系统的畸形,尤其是中枢神经系统,心脏及肾脏.

消化道高位梗阻

　　当临床诊断有羊水过多时,需考虑高位消化道梗阻(食道,胃,十二指肠及空肠).因为胎儿吞咽羊水障碍可产生羊水过多.患儿出生后需立即插鼻胃管,如胃内容物超过30ml,尤其呈胆汁性时,即支持上消化道梗阻的诊断.若鼻胃管不能插入胃内,则提示食道闭锁可能.

食道闭锁

　　食道闭锁患儿80%伴有食道气管瘘,大多数为ⅢB型(瘘管由气管隆凸发生延续至近端食道盲端---图261-8).典型的症状包括口腔分泌物增多,咳嗽,进食后青紫,吸入性肺炎.ⅢB型患儿因哭吵气体由气管瘘管进入食道下端和胃内而导致腹胀.

诊断

　　鼻胃管不能插入胃内应考虑诊断为食道闭锁,不透射线的导管能在平片上确定闭锁部位.如不典型的病例,可在透视下往食道盲端注入少量水溶性造影剂来明确闭锁位置,检查完毕后需即刻抽出造影剂,以免吸入造成化学性肺炎.以上检查需有经验的放射科医生参与,且在能进行手术治疗的医疗中心进行.

治疗

　　术前准备的目的是使患儿在最佳状态下进行手术,并防止影响手术疗效的吸入性肺炎发生.禁食.持续性双腔管吸引近端食道闭锁盲端防止唾液吸入.婴儿体位应保持头高位30°~40°,右侧卧位以有利于胃的排空及降低经瘘管吸入胃酸的危险.如因为早产,吸入性肺炎或其他畸形而必须延迟手术时,则需经胃造瘘口减压,经胃造瘘管吸引能减少胃内容物经瘘管反流至气管支气管.如果患儿情况稳定,即可进行胸膜外修补食管并关闭食管气管瘘,偶因食管盲端之间距离过大而不能行一期吻合术时,作食道延伸术有利于下次手术作端端吻合术,或用结肠间置替代食道.最常见的并发症是吻合口瘘,狭窄.术后喂养困难较为常见,这是因为术后近端食管动力差以及胃食管反流所致.此时如果药物治疗失败,需作Nissen胃底折叠术处理.

膈疝

　　腹腔内容物经膈肌缺损突入胸腔.

　　先天性膈疝通常发生在膈肌的后外侧部分(Bochdalek疝),90%位于左侧.肠段甚至大部分的腹腔内容物可突入患侧胸腔.如左侧膈疝很大,则患侧的肺发育不良.出生后,新生儿因哭吵吸入气体使肠管充气扩张,迫使心脏及纵隔右移压迫右侧正常的肺而导致更为严重的急性呼吸窘迫症.严重的病例生后即出现呼吸窘迫,舟状腹,患侧胸腔可及肠鸣音.较轻的病例,当腹腔内容物通过膈肌小的缺损逐渐突入胸腔后,在数小时或数天后出现轻度呼吸困难.

　　一部分肺发育不良合并肺不张,肺血流减少,肺血管阻力增加产生持续性肺高压,在卵圆孔或动脉导管水平出现右向左分流和严重的缺氧.

　　近来发现先天性膈疝的患儿存在肺发育不良及双侧肺动脉壁异常增厚,严重肺血流高阻力导致正常的氧合作用受阻碍.肺血流降低结果导致患儿在呼吸机支持中仍处于缺氧状态.持续性肺动脉高压是先天性膈疝的重要死亡原因.

诊断

　　如果膈肌的缺损很小,X线平片显示一小部分肠管突入胸腔.如缺损很大,典型的X线显示病侧胸腔存在充气的肠袢和心脏及纵隔移位.如果在患儿出生后尚未吞入多量气体前即作X线摄片,则病侧胸腔内表现为不透明的无气体阴影的肿块.

治疗

　　婴儿应该在出生后立即气管插管维持通气,因为面罩通气可导致突入胸腔内肠腔充气而影响呼吸.持续性双腔鼻胃管吸引能防止吞入空气进入消化道而引起肺的进一步受压.如必要,用维库溴铵和巴夫龙麻醉可以辅助通气和防止吞入空气.手术要求将肠管回纳入腹腔,并且修复膈肌缺损.

　　经静脉注射碳酸氢钠碱化可减轻肺血管的收缩.吸入一氧化氮可扩张肺动脉改善组织氧合作用,这种方法目前还在实验阶段.有些膈疝患儿存在难治性持续性肺动脉高压,对碱化疗法及呼吸支持无效可采用ECMO治疗(ECMO---参见第260节新生儿持续性肺动脉高压),但是严重的肺发育不良患儿仍难以存活.就急诊手术而言,所有的治疗,包括一氧化氮吸入,高频通气,必要时ECMO都应充分运用,使患儿在手术前保持情况稳定.要成功转送一个先天性膈疝并且有持续性肺动脉高压的患儿是一件非常困难的事.因此,如产前B超诊断为先天性膈疝者,应该在具备ECMO的医疗中心分娩,手术治疗方案要十分慎重.

幽门肥厚性狭窄

　　由于幽门肌层过分肥厚而导致幽门管梗阻.

　　幽门肥厚性狭窄可引起几乎完全性胃出口梗阻.幽门肥厚在出生时极少,但在生后4~6周进展迅速,这时上消化道梗阻症状开始出现.生后1月出现无胆汁的喷射性呕吐.上腹部见到左向右的胃蠕动波.延迟诊断可导致反复呕吐,脱水,体重不增,代谢性低氯性碱中毒.

　　诊断依据为右上腹可扪及一分离的,2~3cm,质地硬,活动性橄榄样肿块,或腹部B超证实为肥厚的幽门肌层.如诊断不明确,吞钡检查显示胃排空延迟,典型的线样狭窄拉长的幽门管.

　　手术治疗时将幽门环肌纵形切开,保留完整的粘膜,分开切开的肌纤维.术后患儿通常几天后就能正常喂养.

十二指肠梗阻

　　可能引起的原因为闭锁,狭窄或外在肿块压迫,十二指肠是仅次于回肠最易发生闭锁的部位(见下文).唐氏综合征的患儿较易发生十二指肠闭锁.新生儿生后因肠管位置异常(见下文)可形成腹膜束带(Ladd带)压迫十二指肠引起部分或完全性梗阻,这些患儿易引起中肠扭转而需外科急诊手术.胆总管囊肿或环状胰腺都可压迫十二指肠引起梗阻.胆总管囊肿的婴儿同时也可伴发不同程度的梗阻性黄疸.

症状,体征,诊断和治疗

　　因为梗阻位置高,通常有羊水过多症状以及生后进食出现严重的胆汁样呕吐.X线典型表现为双泡症：第一个充满气体的大泡为胃,另一个为充气扩张的十二指肠梗阻的近端,在闭锁的远端很少或见不到气体.上消化道系列检查能显示梗阻部位和来源于胆总管囊肿的肠外压迫,亦能显示肠旋转不良而引起的梗阻.

　　如一旦怀疑为十二指肠梗阻,需立即停止喂养.持续鼻胃管吸引减压防止吸入呕吐物.经过适当的诊断检查后,需手术解除梗阻.

远端小肠和大肠梗阻

　　大多数病例存在羊水过多症状,因为吞咽的羊水由梗阻近端的肠管吸收,通常最初几次喂养可以是正常的,但以后1~2天出现腹胀加剧,伴有胆汁或粪汁样呕吐.婴儿生后可能排出少量胎粪,以后停止排便.

　　胎粪显微镜检查可见鳞状上皮细胞和胎毛(Farber试验),这在正常情况下由于羊水的吞入也可存在.发现这些结构提示不像完全性肠梗阻但不能排除肠闭锁,因为有些通畅的肠段可以在妊娠过程晚期梗阻(如肠扭转).一般的诊断和术前检查准备包括禁食,放置双腔鼻胃管减轻肠管扩张及呕吐物吸入,纠正水电解质平衡,腹部平片,钡剂灌肠检查明确解剖异常部位.

胎粪栓综合征

　　因为胎粪稠厚形成粪块引起的肠梗阻.

　　胎粪栓综合征可发生在正常的婴儿,但更多见于糖尿病孕妇及应用硫酸镁母亲的婴儿.稠厚的胎粪堵塞结肠引起完全性肠梗阻,出现停止排便,呕吐,腹胀.用泛影葡胺灌肠可显示胎粪栓,并可将其与肠壁分离,排除体外.尽管大多数患儿均为正常儿童,但如有其他症状或有明显家族史的患儿则需进一步作其他检查排除先天性巨结肠(见下文)或纤维囊性病变(参见第267节).

胎粪性肠梗阻

　　胎粪极其稠厚并粘附于回肠粘膜引起的末端回肠的梗阻.

　　胎粪性肠梗阻通常是囊性纤维病变的早期表现(参见第267节).胎粪性肠梗阻的粘稠胎粪应与胎粪栓综合征的胎粪相区别,它粘附于肠粘膜,引起回肠末端的梗阻,梗阻远端的结肠管腔变小含有干燥的胎粪丸.管腔狭小的结肠称为"微小结肠",腹部触诊有时可扪及扩张的小肠.

症状,体征和诊断

　　扩张充满粘稠胎粪的小肠肠袢可在宫内引起梗阻.肠管如失去血供坏死,形成胎粪性腹膜炎,X线平片在腹膜表面甚至阴囊内出现钙化点.坏死的肠管可再吸收,导致肠闭锁或形成充满液体的大的含囊壁的团块.

　　胎粪内存在未消化的蛋白有助于诊断(胎粪:水＝1:1,摇匀离心,上清液加入10%三氯二酸.如出现白色沉淀物,提示有未消化的蛋白).商业化的试纸也可检出胎粪中的蛋白.X线显示肠腔内容物出现小颗粒,因为小气泡内含有胎粪.出汗试验阳性则可明确诊断.FISH(荧光原位杂交探针)可用来检测与纤维囊性变相关的基因突变,可是并不是所有的突变都能明确.因此只有出汗试验阴性才能完全排除纤维囊性变.

预后和治疗

　　继发囊性纤维病的胎粪性肠梗阻患者与其他囊性纤维患者相比,没有更严重的肺部病变.诊断或高度怀疑胎粪性肠梗阻,可在X线下运用稀释的造影剂(泛影葡胺)灌肠缓解肠梗阻,高渗造影剂会造成消化道大量液体丧失,需静脉补充液体以防止脱水和休克.如灌肠失败则应行剖腹探查.双筒造瘘,近远端造瘘口反复用二酰半胱氨酸冲洗可排除胎粪缓解梗阻.

肠闭锁

　　肠闭锁通常好发于回肠,其次十二指肠,空肠和结肠(十二指肠和空肠闭锁已在上文讨论).回肠闭锁生后1~2天后出现症状.腹部膨胀逐步加重,肛门停止排便,最后进食后呕吐.诊断步骤和手术前处理与其他类型肠闭锁一样,预后良好.

　　手术中,探查整个肠管排除多发性肠闭锁；闭锁部分切除作一期端端吻合术.如回肠近端轻度扩张与远端难以端端吻合,作回肠双腔造瘘,一直到近端扩张肠段管腔缩小再作吻合,这样比较安全.临床有多种不同的手术方法用来作不对称管腔的肠吻合.

肠旋转不良

　　在正常胚胎发育过程中,肠突出在腹腔外.当它回纳入腹腔时,结肠逆时针方向旋转,回盲部固定在右下腹.旋转不完全时,回盲部可停留在任何部位(多见于右上腹或中上腹),因后腹膜索带压迫十二指肠引起肠梗阻,或因小肠缺少正常的腹膜附着固定,引起扭转.开始临床症状与其他肠梗阻相似.婴儿出现胆汁样呕吐和急性病外貌.如果腹部平片显示十二指肠末端肠腔气体影中断,提示可能存在中肠扭转,必须及早诊断和治疗.钡剂灌肠表现为回盲部不在右下腹.上消化道钡剂检查有肠扭转病变存在的典型表现,为Treitz韧带水平扭转.有肠扭转是急诊手术指征,如梗阻不及早解除可引起肠坏死.

Hirschsprung病(先天性巨结肠)

　　通常是因神经分布异常引起的结肠低位肠段部分或完全性功能性肠梗阻.

　　巨结肠是由于肠壁缺少肌间神经丛和粘膜下神经丛而引起的病变.由于肠段平滑肌痉挛导致病变肠段蠕动异常或缺失,肠腔内容物积聚引起部分或完全性肠梗阻.近端有正常神经分布的肠腔严重扩张.病变可发生在部分结肠或整个结肠,很少回肠末端和整个消化道.跳跃式病变几乎很少见.患儿临床表现为类似其他远端肠梗阻表现的顽固性便秘,腹胀,呕吐.某些情况下,无神经节病变仅限于肛管,临床仅有轻微或阶段性便秘,一直到婴幼儿时才明确诊断.但巨结肠患儿尽早作诊断相当重要.治疗越晚,越易发生小肠结肠炎(胎粪中毒),这是凶险致命的.绝大多数病例在婴儿早期就能得到诊断.年龄较大的患儿,临床症状包括厌食,缺乏正常的排便欲望,肛查直肠空虚感,腹部触诊可及结肠,见到肠蠕动波,小儿生长发育迟缓.

诊断和治疗

　　钡剂灌肠在扩张段与狭窄段之间存在移行段,狭窄段缺少正常的神经分布.在新生儿期间可能缺乏典型的表现.直肠活检无神经节细胞,组织胆碱酯酶染色活力增加则明确诊断.

　　新生儿治疗通常在有神经节细胞存在的肠段作造瘘.以后再作根治术.修补手术后,预后良好.大多数患儿有良好的排便功能.

中毒性小肠结肠炎(中毒性巨结肠)

　　中毒性小肠结肠炎是因为巨结肠患儿顽固性便秘,扩张段内细菌过度生长释放细菌毒素所致.结果使大量液体由肠腔流失,或由于腹泻使得大量电解质液体丧失引起脱水甚至死亡.运用抗生素,补充液体在治疗中起着重要作用,但仍不能完全控制死亡,除非及早结肠造瘘解除梗阻.在结肠造瘘前放置肛管灌肠有利于早期阶段稳定病情.

肛门闭锁

　　肛门闭锁易作出诊断,常规体格检查就能明确.如果遗漏诊断则进食后可导致肠梗阻.瘘管可由直肠盲端通向会阴,男性尿道,阴道,阴唇系带,甚至少见在女性中通膀胱.肛门盲端离会阴皮肤可以几个厘米或仅仅是一层皮肤.排尿观察有无胎粪可提示有无直肠尿道瘘.侧位腹部平片瘘管造瘘能显示病变水平.皮肤瘘通常提示低位肛门闭锁,这些病例,可作会阴肛门成形术.如存在会阴瘘,可能是高位病变,先作结肠造瘘解除梗阻,直到婴儿长大后再作肛门成形术.

腹壁关闭缺损

脐膨出

　　部分腹腔内脏从脐基地部中线缺损处突出.

　　脐膨出患儿的疝出内脏表面覆盖一层薄膜,它可以很少,仅一些肠段突入,也可以很大,几乎大部分腹腔内脏可以嵌入(小肠,胃,肝脏).即刻的危险是脏器表面的干燥,体温丢失导致低体温,脏器表面挥发导致脱水,腹膜表面的感染.脐膨出患儿伴有较高的其他畸形的发生率,包括肠闭锁,心脏,肾脏的畸形,因此术前需仔细检查.

　　出生后,暴露的脏器表面应马上用消毒的盐水或浸润的海绵覆盖,然后再用无菌敷料覆盖.保持无菌,防止蒸发,低温也可以用消毒的充盈温盐水的"肠袋"覆盖疝出的内脏,减少水分和热量丧失.

　　手术以前排除其他致命的畸形.可以行一期关闭术.如果脐膨出很大,腹腔容积太小而不能容纳回复的脏器时,首先表面用合成材料布片覆盖,随着腹腔容积逐渐增大逐步回纳,一直到脏器完全回纳进入腹腔.

腹裂

　　肠段通过缺损的腹壁突出,通常是脐右侧.

　　腹裂的患儿肠管表面没有薄膜覆盖,肠管表面水肿,红斑,仅有一层纤维蛋白,这些表面肠管长期直接暴露在羊水中可能感染(如化学性腹膜炎).腹裂病人除肠旋转不良,肠闭锁外,其他畸形发生率低,不必作进一步其他检查.一旦情况稳定即作手术治疗,方式同脐膨出.术后肠功能恢复,进食通常需要几周时间,偶尔患儿因肠动力异常而长期存在问题.

各种手术急症

　　腹股沟斜疝多见于新生的男婴,尤其是早产儿.因为腹股沟斜疝能引起嵌顿,因此需要及早手术,通常体重＞2.2kg.相反,脐疝极少嵌顿,几年后能自行关闭,因此一般情况下不需手术.

　　肠套叠(某一部分肠段脱垂进入另一肠段内)尽管新生儿很少见,但因可能发生肠坏死所以情况比较急,脐动脉插管引起栓塞或母体血栓引起肠系膜动脉栓塞而坏死的情况非常罕见.

　　新生儿胃穿孔是自发性的,常见于胃壁肌层缺损,尤其是胃大弯处.腹部突发腹胀,腹部平片见大量气腹.早产儿运用激素治疗支气管狭窄容易引起胃溃疡上消化道出血以及胃十二指肠穿孔.H2 拮抗剂能增高早产儿胃酸pH值,抑制胃酸的生成能降低上述风险.手术修补穿孔,预后良好.

　　应用消炎痛治疗早产儿动脉导管未闭产生回肠穿孔已有报道,这种药物可能引起血管收缩而导致局部缺血坏死.

新生儿胆道闭锁和肝炎

　　胆道闭锁发生的原因是肝总管逐步纤维化导致胆管系统梗阻.大多数胆道闭锁于生后几周后临床有所表现,亦是发生在肝外胆道感染,纤维化后.很少在生后或胎内即发现.尽管报道过特异的病毒感染,但真正的感染源尚未找到.

　　新生儿肝炎综合征(巨细胞肝炎)通常是特发性的,感染是由巨细胞病毒,乙型肝炎病毒以及缺乏α-抗胰蛋白酶所引起.

症状,体征和诊断

　　胆道闭锁和新生儿肝炎综合征代表了一个持续性病变过程多于一个特殊的病变.两种疾病通常在生后2周出现高胆红素黄疸,白陶土粪便,肝脏肿大.3周至2岁出现生长缓慢,皮肤瘙痒,门脉高压症状.

　　胆道闭锁和新生儿肝炎综合征鉴别困难.生后肝功能反映胆汁淤积和肝细胞感染.适当的检查能排除其他原因引起的新生儿梗阻性黄疸(如特殊感染,α-抗胰蛋白酶缺乏症,半乳糖血症,囊性纤维化).直接以及总胆红素,AST,ALT,碱性磷酸酶和血清胆汁酸水平常不能明确区分胆道闭锁和伴有严重胆汁淤积的新生儿肝炎.超声检查时若未发现明显的胆囊和肝外胆道多提示存在胆道闭锁；相反,超声检查能明确胆总管囊肿是否挤压阻塞了胆总管.通过胃十二指肠导管收集十二指肠液能确认有无胆汁排泄(也可作胆汁测定),若无胆汁分泌则极大地支持胆道闭锁的诊断.同位素99m锝PIPIDA作肝区扫描可检测肝外胆道内有否胆汁流动.对疑难病例,经皮肝活检是最准确的诊断检测方法,用以鉴别新生儿肝炎及胆道闭锁,其结果应由儿科病理学家给予解释.

治疗

　　若怀疑患儿存在胆道闭锁,应当在生后2个月内施行剖腹手术,因为延迟手术会导致患儿发生不可逆的胆汁性肝硬化.术中应作胆道造影以了解胆道情况,肝组织应作活检,冷冻切片了解其形态学改变.仅有5%~10%的患儿能成功地行胆道再吻合术,而其余的患儿通过Kasai术(肝门肠吻合术)常能重建胆汁通道.然而许多患儿术后仍存在明显的慢性病患,包括胆汁淤积,反复胆道炎症和发育迟缓,从而导致晚期死亡率增加.对于肝功能衰竭的患儿,肝移植挽救了肝脏的功能.在此,胆道闭锁是儿科领域最多见的肝移植指征,新生儿肝炎所引起的胆汁淤积通常治疗缓慢,造成永久性的肝脏损伤,一些患儿也因此而死亡.在第38章中,我们已就其支持疗法作了讨论.

骨骼肌肉畸形

　　下面讨论一些新生儿期重要而常见的骨骼肌肉系统畸形.

头面部畸形

　　各种各样的头面部畸形是由于妊娠2个月时形成面骨和耳朵的第一,第二节腮发育异常所致.这些畸形包括唇裂和腭裂：Treacher Collin(下颌骨发育不全),Goldenhar(眼,耳,椎体发育不全),Pierre Robin和Waardenbury综合征；器官间距离增大,外耳和中耳畸形；大多数常见的综合征见表261-3,多数头面部畸形的婴儿有正常的智力和发育.

　　唇裂和腭裂是非常常见的第一腮弓缺陷.新生儿发病率是1/700~1/800.妊娠早期苯二氮类的应用被认为是主要因素之一.腭裂的范围可以累及软腭到硬腭,上颌骨齿槽,嘴唇的完全裂开.轻型是悬雍垂分叉,而局限性的唇裂仅是一个美容问题.

　　腭裂会影响进食和语言的发育.早期的治疗包括使用特殊的腭裂奶瓶或齿科材料来封闭裂隙,这样患儿就可以生存.应用喂养器(如塑料瓶),使病损部位承受轻度压力下,实施对婴儿的喂养.最终的治疗是外科整形.然而,外科手术可以明显地改善这些畸形,但如果治疗不恰当就可以引起鼻音,出现脸中部缺陷所致的外貌受累以及反流的倾向.牙科,颌面外科,精神病学以及语言的训练等综合治疗可能是必需的.

　　伴有小下颌的缺陷(Pierre Rohbin和Treacher Collin综合征)有引起喂养困难和青紫发作的可能,因为舌后坠阻塞了咽部.喂养问题可通过鼻饲来解决.如果青紫或呼吸困难持续存在,就需要气管切开或外科手术将舌放到前位.由于这些综合征可能累及耳朵,故耳功能的评价是必需的.

脊柱畸形

　　先天性斜颈是指出生时即存在的头部倾斜.最常见的原因是分娩过程中(有时是分娩前)颈部损伤,伴有胸锁乳突肌(SCM)的血肿,纤维化和挛缩.其他因素包括脊椎骨的异常,例如Klippel-Feid综合征(颈椎融合)或是寰椎到枕骨的融合(环-枕融合),中枢神经系统肿瘤,脊髓麻痹和眼功能障碍也是重要的神经病学因素,但极少在出生时就存在(参见第59节痉挛性斜颈).颈椎骨折,脱位或半脱位(特别是颈-1和颈-2)或是牙样的异常是少见但是归于严重的病因,因为它们常可导致永久性的神经系统破坏.由于损伤而导致的斜颈并不是出生时就存在的,它在出生后的最初几天或几周才出现的胸锁乳突肌-无痛性肿块,常位于其中段.颈椎X线片对排除骨性原因是十分重要的,因为这样可能就需要固定了.出生损伤所致的斜颈,被动的胸锁乳突肌牵拉是需要的(通过旋转头部屈曲颈部向反方向侧偏).

　　椎体缺陷包括常见的先天性脊柱侧弯,以及较多见的孤立的椎体缺陷,例如半椎体,楔形椎体以及蝴蝶椎.当有背中部皮肤异常或先天性下肢畸形存在应当怀疑有椎体缺陷.因生长可以导致严重的畸形,应该尽早给予支架或身体背心的治疗.如果弯曲进展,就可能需要外科手术.也因常伴随肾脏畸形,所以需要B超和IVU予以排除.

髋,腿,足畸形(跖骨内收及跖骨内翻,参见第270节足部畸形)

　　在臀位产的婴儿中先天性髋脱位非常常见,女婴多于男婴.它可能继发于宫内的位置以及关节周围韧带的松弛.脱位可以是单侧或双侧.如果是单侧,患肢较短,并存在两大腿皮肤的不对称.半脱位,全脱位主要的体征是屈髋,屈膝时,不能完全外展大腿,这是因为内收肌挛缩,在检查时经常存在,但即使实际上无髋脱位时也可能存在.如果髋关节是脱位的,外展,外旋大腿,当股骨头复位到髋臼内可以听到或感觉到"咔哒声"(Ortolani征).正常时,轻微的"咔哒声"也很常见,在1~2个月内自行消失,否则就需要严密随访.部分或完全的脱位在出生时往往很难察觉,所以建议在生后第一年内定期检查髋关节外展的受限程度.髋关节超声有助于早期诊断,而髋关节X线难以早期发现,且仅辅助诊断时有用.早期治疗是决定性的,因为髋关节在出生后能立刻复位,随着发育,髋臼会塑型为正常.然而如果延迟治疗,非手术复位的可能性会下降.治疗包括用设备(如吊带,夹板,支具,大号尿垫)以保持患髋外展,外旋位,这样随着生长,可以促使髋臼正确地塑型.

　　股骨的旋转或扭曲,包括向内(向前型---膝关节对指)或向外(向后型---膝关节指向相反方向),在新生儿任何一种状态都是显著的.当婴儿开始站立和行走后,经常会发生股骨旋转自愈性矫正,俯卧位睡可延长"向后型"病程.对考虑髋关节脱位可能的,应行X线或B超检查.固定以及被动的操练是很有帮助的.

　　膝关节脱位,出生时向前脱位伴过伸是少见的,但需要急诊处理.脱位可能和肌肉不平衡(如果存在脊髓发育不全或关节挛缩)或宫内位置有关,常伴随同侧的髋脱位.如果这个婴儿其他都正常,立即给予被动屈曲活动及屈曲位支架治疗,通常会形成一个有功能的膝关节.

　　"O"形腿,胫骨扭曲(旋转),在出生时是常见的,但很少有病理变化.而"O"形腿是例外的,在X线平片上有髓腔内狭窄硬化区,它是骨折和假关节的高危因素,需要进行保护性矫正.

　　马蹄内翻足中,最常见的是棒形足(马蹄)畸形,足跖曲翻转及明显内收.宫内位置所致的畸形可类似马蹄足,但它们能被动矫正,而有病程变化的则不能.骨科治疗是最理想的.在婴儿室就可以开始进行反复的石膏固定来纠正足的位置.在严重的病例,如果石膏不能成功矫形则需进行手术治疗.

　　马蹄外翻足中,足是扁平成凸起,背屈,很容易靠近胫骨下端,早期用石膏治疗,将足固定在内翻内收位置或用矫形鞋治疗常可获得成功.

各种骨,软骨畸形(骨,软骨发育异常,骨硬化症及骨软骨病在第270节讨论)

　　软骨营养不良(参见第270节骨软骨发育不良)是一类影响软骨转变为骨途径的疾病.当然软骨发育不全是最易了解的,它们都以侏儒征为特征(通常有正常高度的躯干但肢体短小)并经常伴随其他的畸形.智力发育通常是正常的.大多数软骨营养不良者,需要摄长骨的X线片以确诊.甲状腺功能减退应被排除.治疗是支持性的.

　　粘多糖病(参见第270节结缔组织疾病)与软骨营养不良相似,但有些类型累及内脏及中枢神经系统,伴随智力缺陷.常存在躯干缩短和肢体挛缩.骨的变化,在新生儿并不出现,但随着生长则逐渐发展.

　　成骨不全,骨异常脆弱,是一种广泛影响骨骼的严重疾病.已有几种类型被描述,但新生儿型(先天性)最为严重.婴儿出生时有多发性骨折导致肢体缩短.颅骨是软的,有许多碎骨,摸上去感觉像"骨袋"样.并伴有其他骨畸形.巩膜薄而透明,由于缺乏胶原组织使下层的静脉显示而可能呈蓝色.蓝巩膜也可能在正常变异中出现.有些婴儿还可有听力丧失,推测可能是由于中耳听小骨周围异常的结缔组织导致的骨硬化.由于颅骨软,分娩时的损伤可导致颅内出血和死产.活产婴儿可在出生后的数日或数周内突然死亡.某些幸存者成为丑陋的侏儒.若无中枢神经系统损伤,智力发育一般是正常的.有整形治疗的指征,内科治疗无效.

　　先天性的低磷酸酯酶血症是由于血浆碱性磷酸酶的缺乏而导致骨中钙沉积物的广泛缺乏.常发生呕吐,体重减轻,骨骺不能增大,就像佝偻病的表现.婴儿期存活下来的病人常存在骨畸形和侏儒征,但智力发育正常.尚无有效的治疗方法.

先天性肢体短缺

　　由于原发性宫内发育抑制或继发性的正常胚胎组织的宫内破坏所致的横向或纵向的肢体缺陷.

　　病因尚不清楚,但畸形因素(如沙立度胺)和羊膜的束扎是两大已知的病因.横向缺损,此水平以下所有部分都丧失,患肢就像一条被截肢的残肢.纵向缺损,发生典型的发育不全,比如,完全或部分桡骨缺损(腓骨,胫骨).患有横向,纵向肢体缺损的婴儿,可能伴有骨发育不全,成骨分叉,骨桥,骨重叠,脱位或其他骨畸形.一个或多肢体受累,每个肢体缺陷类型都不一样.X线检查是必要的,可查出哪根骨受损.中枢神经系统异常很少见.

　　治疗需要高度个体化,主要在于假肢设备,在下肢缺损或上肢完全或接近完全缺损时,假肢非常有用.如果前臂和手有一点活动能力,不管畸形怎样,在手术前或安装假肢前必须正确评价其功能状况.在对残肢功能评价,对截肢有心理准备并且一定安置假肢时,才可施行残肢或肢体部分的治疗性截肢.

　　上肢假肢应该被设计成能适合更多的要求,这样添加的设备必须保持小巧.一个儿童成功地使用一只早已适应的假肢,在生长发育过程中,将成为其肢体的一部分.许多有先天性肢体短缺的儿童,在有效的矫治,辅助治疗下,可过正常的生活.

先天性多关节弯曲(先天性多关节挛缩)

　　此综合征以多关节挛缩为特征(尤其上肢颈部),伴有其他严重先天性畸形,智力正常.

　　关节挛缩是指关节在宫内位置就处于屈曲挛缩状态.出生时,全身屈曲或关节僵硬,即先天性多关节挛缩.同样,它也可能被忽视.

病理学和病因学

　　关节的发育是在妊娠2个月时开始的,子宫运动减少的病变(子宫发育不全,多胎,羊水过少)会导致关节挛缩.

　　先天性多关节挛缩是由于神经源性,肌病性以及相关组织疾病引起.先天性肌病,前角细胞疾病,母亲肌无力都被认为是引起肌发育不全的原因.先天性多关节挛缩不是遗传性疾病,但是遗传性疾病(如18三体,脊柱隐裂)会提高关节挛缩的发生率.

症状和体征

　　有肩关节内收,向内旋转,肘关节过伸,腕关节,指间关节屈曲.髋关节可能脱位,通常轻度屈髋.膝关节过伸,足常内翻,内收位.小腿肌肉发育不良,肢体缺乏肌肉外观,呈管状.关节过度向前屈曲.有时可呈现软组织翼.脊柱可能侧弯.除了长骨较细长外,其他骨骼的X线亦正常.运动障碍非常严重.智力不受影响或轻度异常.

　　先天性多关节挛缩常伴随其他畸形包括小头畸形,腭裂,隐睾,泌尿道畸形.

诊断,预后和治疗

　　诊断前需要对该病所伴发的所有畸形作一全面的评估.肌电图和肌肉活检对诊断是神经性还是肌肉性失调有帮助.肌肉活检多表现为肌纤维发育不良,伴随有纤维和脂肪组织的增生,替代了正常的肌纤维.

　　该疾患的畸形表现以出生时最甚,而以后即不再继续发展,许多患儿表现良好,2/3者无需卧床而能自由行走.

　　有早期作矫形外科及物理治疗的指征.关节挛缩可在生后几月内得到相当大的缓解.矫形治疗有帮助.虽然后期需要手术以恢复关节角度,但很少能改进行动能力.

肌肉畸形

　　先天性单束肌肉或肌肉成群缺失也有发生,而部分或完全性的胸大肌未发育是其中最为常见的一种,它可以是单独存在或伴发有同侧手的畸形(Poland畸形).

　　腹壁肌肉单层或多层缺失也可能出现在出生时(如prune-belly综合征,常伴随有严重的泌尿生殖系统畸形,尤其是肾积水).发病以男孩居多,并多患有隐睾症.此症预后较差,即使是已早期手术解除尿路梗阻.其中畸形还包括了伴发的足和直肠肌肉的缺乏.

神经系统畸形

　　一些最严重的神经系统畸形(如脑膨出,无脑畸形,脊髓外翻)在怀孕的最初2个月内发生,表现为神经管缺陷(神经管闭合不全).其他的(如积水性无脑畸形,脑穿通畸形)在晚些时候出现,表现在脑形成后产生再次破坏过程.有些神经管缺陷呈相对良性(如脑膜膨出).

　　通过羊膜穿刺术和超声检查可以准确地查出许多宫内发育畸形(参见第247节).对有严重神经系统畸形孩子的父母提供遗传咨询是重要的,因为下一胎患有相同疾病的风险性极大.这些父母也需要心理学指导.应该建议曾怀孕生育过有神经管缺陷婴儿或胎儿的妇女,孕前或妊娠早期服用叶酸,这确实能减少第二胎患有神经管缺陷的风险.

脑畸形

　　无脑畸形,无大脑半球,均不能生存.缺损的大脑常由变性的囊样神经组织替代,暴露于外或仅以皮肤覆盖.脑干和脊髓的不同部位均可缺失或畸形.无诊治效果.这些新生儿或者为死胎,或者几天到数周内死亡.

　　大脑半球畸形可能发生,大脑半球可能大,小或不对称；脑回可能无,异常宽大或复杂和细小.外观正常脑组织的显微切片显示正常神经排列层次的结构破坏.头形缩小(小头畸形)常与这些病变有关,常伴有中等或严重的运动和智力障碍.治疗是支持性的,包括需要控制癫痫发作时的抗惊厥药.

　　脑膨出,神经组织和脑脊膜通过颅骨缺损处向外突出.与脑穹隆不完全关闭(颅裂)有关.脑膨出通常发生在中线部位,从枕骨突出或突进鼻腔,在额骨或顶骨处也可以为不对称.小的脑膨出可以像头皮血肿,但X线片显示在它的基底部有颅骨缺损.绝大多数脑膨出可以修补.甚至有时去除含有较多异位神经组织的大的脑膨出而不遗留下明显的功能丧失.当同时合并其他严重畸形时,则手术应慎重决定.常由脑膨出而并发的脑积水通过CT或超声确诊,当积水加重时可行外科分流手术.大约50%的受累婴儿同时患有其他先天畸形.大多数患儿预后良好.

　　脑穿通畸形,为大脑半球内的囊腔与脑室相通,可以发生在出生前或后.此畸形可由发育异常,炎症,血管异常如脑实质扩展的脑室内出血等引起.神经检查常是不正常的.CT和超声可以确诊.进行性脑积水需作分流手术.预后不一,少数病儿仅遗留轻微的神经体征,而且智力正常.

　　积水性无脑畸形,是脑穿通畸形的一个最严重的类型,大脑半球几乎完全缺失.通常,小脑和脑干形态正常,基本的神经节是完整的,脑脊膜,颅骨及覆盖颅腔的皮肤均正常.新生儿期,神经系统检查结果通常就有异常,但仅是细微的异常.婴儿不能正常生长.外表看,头形正常,但当用光透照时,光线能完全透过.CT和超声能确诊.治疗以对症为主,当头围进行性增大时,可作分流术.

　　脑积水,脑脊液过多而导致脑室增大是造成新生儿异常头大的最常见原因.当脑脊液分泌超过再吸收时发生；通常是由于大脑导水管阻塞,但也可以是由于第四脑室出口梗阻(Luschka和Magendie孔)或围绕脑干和大脑表面的蛛网膜下腔阻塞.脑积水可以是交通性或非交通性.当脑脊液能自由地进入蛛网膜下腔时可发生交通性脑积水.此积水可由蛛网膜下腔阻塞引起,亦常由继发于蛛网膜下腔感染或出血所致脑膜炎而使脑积液过多产生(没有流动障碍)引起.非交通性脑积水表现在脑室系统或脑室与蛛网膜下腔之间的某一部位有阻塞.实验室检查包括X线片,颅脑超声,CT或MRI.颅脑影像显示骨缝分离,局部骨质变薄或颅内钙化(常与先天性感染有关).头颅平片可以显示颅骨"金属薄片样"现象(常见于脊髓脊膜膨出和脑积水婴儿),表明长期的颅内压增高.CT能显示脑室大小和可能的阻塞部位.超声能确定脑室扩大的程度.连续的随访工作能记录下脑积水的进展状况.超声对脑室内出血是有价值的,因为脑室扩大是暂时的,仅需药物治疗.当怀疑有先天感染时,血清学检查包括弓形虫,风疹病毒,梅毒螺旋体,疱疹病毒和巨细胞病毒.如癫痫发作,需作脑电图检查.进一步研究包括脑脊液检查.

　　鉴别诊断包括颅内空腔占位性损害(如硬膜下血肿,脑穿通囊肿,肿瘤等),均可由CT区别.异常头大,伴脑功能障碍(巨脑症)也可发生.

　　治疗取决于病因,用醋氮酰胺和甘油或腰穿(如果为交通性脑积水)能减少脑脊液压力,有时能暂时缓解症状.然而,进展性脑积水,尤其当头围增加得太快时,需要作分流术来缓解压力.术前确定脑积水是否为进行性的是十分重要的,因为有时脑积水已稳定.转流方法取决于神经外科医生的经验和选择.脑室-腹腔转流术比脑室-心房转流更多选用,因为它的并发症较少.转流术后,应随访关注额枕头围,生长发育以及有关感染增加的风险等情况.定期局部CT和超声(如果前囟未闭)检查能监测脑室大小.尽管某些儿童长大后不再需要分流,但作出这样的决定是困难的,因此转流管很少被取走.出生前行胎儿先天性脑积水手术尚未有成功的报道.

　　脑积水常伴有Dandy-Walker囊肿或Arnold-Chiari畸形,这些均是后颅窝的巨大畸形.

　　Dandy-Walker囊肿是第四脑室呈囊状的发育畸形,通常发生脑积水.CT或超声可确诊.X线平片上可观察到侧窦沟向上移位,后颅窝透光试验阳性.脑积水通常需作转流术.

　　Arnold-Chiari畸形是脑干结构异常.最严重的类型包括小脑扁桃体拉长,突出枕大孔；小脑阜成鸟嘴状；上颈脊髓增厚.由CT或MRI确诊.脑积水与四腔室出口阻塞有关或与导水管狭窄有关.同样需要转流术缓解阻塞.Arnold-Chiari畸形常并发脊柱裂和脊髓空洞症(参见第182节瘘管),但也可单发.

脊柱裂

　　椎管的不完全关闭.

　　在相对较年长的儿童,脊柱裂是神经管畸形中最为常见的一类缺陷.其严重程度从无临床表现的隐性脊柱裂到有严重神经功能障碍直至死亡的脊髓完全性开放(rachischisis).囊性脊柱裂的突出囊袋中包含有脊膜(脊膜膨出),脊髓(脊髓膨出),或二者都有(脊髓脊膜膨出).脊柱裂多发于胸椎下段,腰椎或骶部,通常跨越3~6椎体.含有脊髓脊膜的囊袋中通常可在脊膜中央存在一中心神经板,若无皮肤良好地覆盖,则囊壁很容易发生破裂,使发生脊膜炎的危险性增加.

　　通常,脊髓或腰骶神经根进入脊柱裂,从而产生不同节段水平以下的瘫痪.由于这类瘫痪自胎儿期即已形成,故在出生时即可表现出矫形外科疾患(如马蹄足,关节挛缩,髋关节脱位).瘫痪通常会累及膀胱和直肠功能,而泌尿生殖系统的异常又会导致严重的肾脏损害.脊柱后凸有时会与脊柱裂伴发,影响手术操作,并阻止患儿仰卧位平躺.脑积水也是常见的并发症,可能与导水管狭窄或Arnold-Chiari畸形有关.其他先天畸形也可能发生.

　　实验室检查通常先作X线摄片了解脊柱,头颅,髋部,若它们发生畸形,再行下部肢体检查.泌尿道检查也十分重要,包括尿常规,尿培养,尿素和肌酐测定,IVU及超声检查.进一步的检查则取决于合并畸形的情况,有时尚需作颅内检查(CT或超声)和CSF检查.

　　产前检查母体血清及羊水中α-FP水平升高可诊断开放性脊柱裂.超声检查可见椎骨缺损及柔软的组织团块影.

　　该畸形的预后取决于畸形累及脊椎的数目及严重程度,若患儿于缺损水平以下完全瘫痪,伴有脊柱后凸,脑积水,早期肾积水及其他先天性畸形时,预后最差.然而,经过适当的治疗,许多儿童预后良好.较年长的脊柱裂患儿死亡的原因通常是肾功能衰竭及脑脊液分流合并症.

　　预防性措施包括补充叶酸(见上文神经畸形).治疗则需要不同专科专家的共同努力.最重要的是神经外科,泌尿科,矫形科,儿科和社会服务机构.首先即要对患儿作全面的评估,对其家庭作充分询问.应着重于缺损的类型,水平和范围,患儿总的身体状况和伴随畸形,家庭的力量,期望和支付能力,交流能力,包括门诊随访治疗.一旦完成评估,就应当订出彻底的治疗方案.

　　若缺损处已有脑脊液漏出,应用抗生素,急诊行神经外科探查并修复漏口能降低发生脊膜炎或髓内感染的危险.脑积水需行分流手术.严密监控肾功能,积极治疗UTI.无论是膀胱出口或尿道水平的梗阻均需立即治疗,尤其是当发生感染时.矫形手术亦宜早期施行.若有马蹄足即当松解.仔细检查髋关节是否有髋脱位.其他进展中的如脊柱侧凸,病理性骨折,褥疮的恶化和肌无力及痉挛都会造成进一步的畸形.

先天性眼缺陷

先天性青光眼(婴儿青光眼；牛眼；水眼)

　　因先天性前房虹膜角膜畸形引起静脉回流受阻致眼内压慢性升高的罕见疾病.

　　该病发病于婴儿和儿童,通常呈双侧性.临床表现为眼球明显增大,角膜长径变短,呈云雾状,并可能膨出(婴儿的角膜径线和透明度应仔细观察),瞳孔扩大,混浊,前房加深.若病情继续发展,视神经受损而失明.早期手术干预(前房角切开术,前房角穿刺,小梁切开术)是主要的治疗方法.

先天性白内障

　　出生时即已存在的晶状体混浊.

　　(少年型及成年型白内障,参见第97节).

　　先天性白内障可以由染色体畸形,代谢性疾病(如半乳糖血症),宫内感染(如风疹),或其他孕期母体疾病所引发.它可以是核性的或皮质性的.但除非出生时用眼底镜检查,一般不易被注意.假若白内障的密度足够遮蔽视盘和血管,眼科医生就需要对患儿可能的视力作一估计.

　　出生后几个月内即作白内障摘除术,这样能为视网膜的恢复及皮质反应提供适宜的条件.白内障摘除术在技术上有了显著的进步,一些病人可以施行晶状体移植.虽然要获得良好的视力还很困难,术后可借助眼镜,接触式镜片或角膜上皮移植纠正视力.单侧的白内障摘除后双眼活动视力仍不能与正常双眼相比.因为正常的双眼通常是在做有效运动.而由于手术后眼的视觉系统尚未发育,故大脑所成影像十分模糊.因此,需作复视治疗来促进视力恢复.相反,双侧白内障摘除的患儿,双眼视力相同,从而使双眼的视觉系统得以同步发育.

肾脏和泌尿生殖系统的缺陷

　　先天性泌尿生殖系统解剖异常较其他任何器官系统的解剖异常都为常见,其合并症(如尿路梗阻,积水)可导致肾功能损害,尿路感染和尿路积石形成以及性功能障碍和不育.通常需手术治疗.

肾脏

　　融合畸形　融合畸形(指肾脏相连但输尿管仍从膀胱两侧进入膀胱)的肾脏其肾盂输尿管连接部梗阻,膀胱输尿管反流,多囊性肾发育不良的发生率增加,前腹壁外伤时易被累及.

　　马蹄肾是最常见的肾脏融合畸形,脊柱两侧的肾实质在相对应的上极或下极融合(通常是下极),横越中线的融合部分即为肾实质或纤维组织构成的峡部.两侧输尿管从峡部前内侧跨越,通常尿液引流良好.如果梗阻存在,则常继发于肾盂内输尿管高位开口,而非因峡部压迫.施行肾盂成形手术时不需切除峡部.

　　交叉异位融合肾是第二种常见的肾融合畸形,两个肾实质位于脊柱一侧,其中一根输尿管越过中线,在对侧进入膀胱.当出现肾盂输尿管连接部梗阻时,需行肾盂成形.

　　盆腔融合肾(盘肾)是极为少见的融合畸形.位于盆腔的肾组织由两套集合系统及输尿管引流.如出现梗阻,则行重建手术.

　　异位肾　肾脏异位是指肾脏定位异常.肾脏源自盆腔,如未能上升则滞留于盆腔,也可过度上升进入胸腔.上升不全的肾脏其肾盂输尿管连接部狭窄,膀胱输尿管反流和多囊性肾发育不良的发生率增加,上述情况需手术纠治.

　　肾旋转异常　这种常见的肾轴的轻微异常往往在集合管系统放射检查中表现出来,需排除系由尿路梗阻或肾脏肿块所致.

　　肾不发育　双侧肾不发育(双侧肾缺如---Potter综合征)是致命的.其常合伴孕母羊水量减少,肺发育不良和耳朵位置偏低.单侧肾不发育不常见,通常合并输尿管不发育,以及同侧膀胱三角区和输尿管开口缺如.代偿增生的独肾维持正常肾功能.

　　重复畸形　集合系统数目增加发生在单侧或双侧,可涉及肾盂和输尿管(副肾盂,双或三肾盂及输尿管),肾盏,输尿管开口.双肾重复畸形包括一单一的肾实质以及一个以上的集合系统.输尿管易出现开口异位,可伴或不伴输尿管囊肿.其治疗方式取决于畸形的解剖,每一集合系统引流部分的肾功能.手术主要用于纠正输尿管梗阻和膀胱输尿管反流.

　　肾发育不良　肾血管,肾小管,集合管及尿路引流系统的发育异常可导致肾实质畸变,肾功能异常.肾发育不良的诊断可能需作肾脏活检.

　　多囊性肾发育不良　这种无功能的肾脏是由不相通的小囊以及相间于其中的纤维组织,初级小管,软骨灶组成,通常合并输尿管闭锁.其发生肿瘤,感染,高血压的可能性较低,有人建议手术切除患肾为好,也有人提出可观察随访.

　　肾发育不全　未发育的肾脏往往并发输尿管芽分支不全.肾脏小,但有组织学上正常的肾单位.节段性肾发育不良可出现高血压,患肾切除是必要的.

　　常染色体隐性遗传性多囊肾　常染色体隐性遗传性多囊肾尽管较少见(10000个新生儿中有1例),却是最为常见的遗传性的儿童肾囊性病变(累及双肾和肝脏),常导致儿童肾功能衰竭.常染色体显性遗传性多囊肾在第230节讨论.

　　通常,年龄较小发病的患儿主要表现出与肾脏相关的症状,而青春期发病的患儿主要表现与肝脏有关的症状.这种差异可能是其表型变异所致.

　　病情严重的新生儿通常肺发育不良,是因宫内肾功能不全,羊水过少而致.病情较轻的新生儿因双侧巨大坚硬而表面光滑的肾脏引起腹部膨隆.增大的肝脏异常方面在于门脉周围纤维化,胆管增生,偶见囊肿；而残留的肝实质是正常的.这些病理特征可以解释其窦状隙周围的门脉高压而肝功能只有轻微甚至无异常.妊娠后期超声波是最好的诊断工具,宫内诊断可据于此.

　　年龄5~10岁患儿,门脉高压的症状出现,如食管,胃底静脉曲张和脾亢进(白细胞减少,血小板降低).如果患儿青春期出现症状,则患肾增大并不明显.肾功能不全呈轻度或中度.症状以进行性肝纤维化的为主(门脉高压,胃底,食管静脉曲张,肝功能不全,脾亢),诊断有一定难度,特别对无阳性家族史的患者.超声检查可显示肾或肝的囊肿,明确诊断须通过病理活检.

　　大部分该病新生儿在生后数天到数周因肺功能不全而死亡.大多数存活数年的患儿逐渐发生肾功能衰竭.肾脏累及较少的患儿门脉高压进行性发展.门腔或脾肾分流只能减少病症发生而不能降低死亡率.这类患儿的器官移植经验较局限.假如进行移植手术,脾亢一定要控制以防止免疫抑制的发生.另一方面脾亢导致白细胞减少,增加人体系统性感染的危险.透析(参见第223节)可用于治疗一些慢性肾功能不全的患儿.

输尿管

　　输尿管异常经常并发于肾脏畸形,也可独立发生.输尿管异常的合并症包括梗阻,感染,有时因狭窄而致尿路结石形成,以及因输尿管异位开口于尿道,会阴和阴道而出现尿失禁.

　　重复畸形　单侧或双侧输尿管的部分或完全型重复畸形与同侧肾盂重复畸形相伴发生.上肾段输尿管开口较下肾段更靠近尾侧,一根或二根输尿管都可能发生开口异位或狭窄,膀胱输尿管反流及输尿管囊肿.手术是治疗膀胱输尿管反流,输尿管梗阻及尿失禁的主要手段.

　　下腔静脉后输尿管　腔静脉异常发育(输尿管前腔静脉)使肾脏平面以下的腔静脉位于输尿管前方.左侧腔静脉后输尿管仅见于左侧大静脉系统持续存在或完全内脏反位的情况,腔静脉后输尿管可导致输尿管梗阻.对于这些患者需进行输尿管离断,于腔静脉或髂血管前再行吻合.

　　异位输尿管开口　重复的单根或双根输尿管可异位开口于膀胱侧壁,膀胱三角远端,膀胱颈部,女性尿道扩约肌远端的尿道(导致持续尿失禁),生殖系统(男性为前列腺,精囊,女性为子宫,阴道)或外阴.侧位输尿管异位开口常出现膀胱输尿管反流,输尿管异位开口于尾侧端常合并梗阻或尿失禁.出现梗阻,尿失禁是外科手术的指征,有时膀胱输尿管反流也需手术.

　　输尿管梗阻　输尿管狭窄可发生在任何部位,最常见在肾盂输尿管连接处,其次为输尿管膀胱连接处(原发性巨输尿管).梗阻会随患儿年龄增长,生长发育而改善,但当梗阻近端肾盂和输尿管扩张加重,感染频发时需行输尿管整形及再植手术.当然输尿管梗阻就是手术指征.

　　输尿管囊肿　膀胱内输尿管末端的囊性扩张可导致输尿管梗阻,扩张,肾盂积水,感染,偶尔积石形成以及肾功能丧失.治疗包括内镜经尿道囊肿切开及开窗术.当输尿管囊肿来源于肾上极时,治疗要根据上肾段的功能情况来定,因其常常发育不良.如上肾段无功能或怀疑肾发育不良则作上半肾及其相应输尿管切除.

　　膀胱输尿管反流　膀胱输尿管反流可引起上尿路细菌感染,偶尔肾内压力增加,损伤肾脏功能.引起反流原因主要是由于膀胱输尿管连接处的先天性发育缺陷,膀胱内粘膜下输尿管发育不全导致膀胱输尿管连接处的活瓣作用丧失,使膀胱内尿流回流至输尿管,肾盂.反流也可发生在连接处解剖,功能正常但有膀胱出口梗阻,膀胱内压增加及神经源性膀胱的患儿.

　　下尿路的细菌极易通过反流到上尿路,引起肾实质感染,肾瘢痕形成和肾功能损伤.慢性的膀胱贮尿及排尿压力增加(＞40cmH2 O)可导致肾内压增加,即使没有感染和反流,也会对肾脏产生进行性损害.

　　膀胱输尿管反流可产生腰腹部疼痛,持续或反复尿路感染,排尿困难或排尿时腰痛,尿频,尿急,以及肾功能不全的症状.也可出现脓尿,血尿,蛋白尿以及菌尿.

　　灌注性和排尿性膀胱尿道造影可明确反流,以及确定是否存在膀胱出口梗阻,其可通过手术解决.IVU可显示肾盂肾盏扩张,输尿管扭曲扩张.用同位素直接膀胱造影,也能确定有无反流.急性感染时的肾皮质累及情况以及肾瘢痕形成情况可以在同位素(DMSA)扫描中得到准确反映.

　　膀胱输尿管反流一般以轻中度为主(没有或只有轻微的肾盏扩张).长期应用预防性抗菌治疗,反流会在数月至数年后自然消失.预防性抗菌治疗无效,肾瘢痕进行性发展的最好行输尿管膀胱再植术.反流合并有膀胱贮尿,排尿高压的,则需用药物和/或行为治疗以降低膀胱内压.有时反流会随之解决,否则必须再植手术.再植手术几乎总能治愈反流并减少肾盂肾炎的发生,降低继发于反流及感染的肾脏疾病的发生率及死亡率.

膀胱

　　先天性膀胱畸形包括膀胱外翻,发育不全,重复膀胱,脐尿管未闭,巨膀胱综合征(它可能是一种原发性的神经肌肉缺陷)(参见第216节巨膀胱综合征)及膀胱憩室.

　　膀胱外翻　明显易见,极其严重的一种畸形.膀胱腔显露在耻骨联合上方(前壁缺如),并见尿液从输尿管开口滴出.膀胱粘膜和腹部皮肤相连,耻骨联合分离.一般肾功能能维持良好.膀胱几乎都可重建并回纳至盆腔,但膀胱输尿管反流难以避免.

　　输尿管乙状结肠吻合术或其他可控性尿流改道可用于膀胱容量小,尿道括约肌功能异常者.外生殖器必须重建.

　　先天性膀胱憩室　膀胱憩室易致尿路感染并可合并膀胱输尿管反流.通过膀胱造影和膀胱镜检可作出诊断.需行憩室切除,膀胱壁修补.

阴茎和尿道

　　男性阴茎和男女性尿道会先天性缺如.另一些包括尿道下裂,尿道上裂,双阴茎,先天性阴茎弯曲或旋转异常,小阴茎,尿道瓣膜,尿道狭窄,梗阻,重复尿道,尿道口狭窄,包茎和嵌顿包茎等畸形.

　　尿道下裂　因尿道沟融合及管状化不全而致尿道开口达不到正常位置.在女性尿道下裂,尿道开口于阴道口.在男性,患儿包皮未能环绕冠状沟,仅在背侧堆积.尿道开口可位于阴茎干之腹侧,阴茎阴囊交界处,阴囊中缝处,甚至会阴.尿道下裂常合并阴茎下弯(腹侧弯曲,阴茎勃起时非常明显),其原因是纤维组织替代了未发育的尿道海绵体所致.手术可良好解决阴茎的功能及外观问题.手术可在周岁内进行,纠正阴茎下弯,用包皮或阴茎皮肤成形新尿道.

　　尿道上裂　由部分(15%)或完全性尿道背侧融合缺陷所致,最严重的尿道上裂合并膀胱外翻.尿道上裂常见于男性.仅阴茎重建难以达到尿不失禁,常需作膀胱颈成形术来达到完全控制排尿的目的.但部分患者可无尿失禁.

　　尿道瓣膜　尿道前列腺部的先天性皱褶行同瓣膜(后尿道瓣膜).症状源自尿道梗阻,可极其严重,可导致肌源性膀胱功能异常,上尿路损伤,肾功能不全.症状和体征包括排尿无力,尿线滴沥,充盈性尿失禁及尿路感染.排尿性膀胱尿路造影可明确诊断.治疗首选通过尿道镜电灼瓣膜,早期治疗可预防肾功能进一步损伤.前尿道憩室,其作用机制同瓣膜(前尿道瓣膜),同样可通过内镜治疗.

　　尿道狭窄　尽管大多数男性尿道狭窄为获得性,典型的如尿道骑跨伤(参见第232节尿道损伤),但也可见于先天性.获得性尿道狭窄表现为排尿后尿道口滴血,可自愈或进展为真性尿道狭窄.首选治疗为内镜尿道狭窄切开术.

　　尿道开口狭窄　尿道下裂并发尿道开口狭窄是最常见的先天性尿道开口狭窄.但获得性的更为常见,常为尚在使用尿布的男孩在作包皮环切术后,伤口渗出刺激引起.如明显影响尿流方向,或尿流极细是尿道口切开的指征.

　　包茎和嵌顿包茎　包茎可以是先天性也可以是获得性(如炎症)的,包皮口缩窄,使包皮不能退缩显露阴茎头.包皮嵌顿是指退缩的包皮,因包皮口狭窄不能回复而覆盖龟头.两者均应作包皮环切,预后良好.

睾丸和阴囊

　　阴囊可单侧或双侧不发育,常与隐睾一起发生.阴囊先天性血管瘤继发出血或进行性增大,须手术切除.先天性鞘膜积液通过未闭的鞘状突(斜疝也可由此形成)与腹膜腔相连,随鞘状突的闭合其在婴儿期有自然愈合的可能,但在9~12个月后仍然不愈须手术治疗.阴茎,阴囊反位指阴茎较正常靠下,而阴囊较正常靠上所致的外观异常,可通过手术加以纠正.

　　睾丸未降(隐睾)　胎儿期一侧或双侧睾丸未完全下降或下降异常的发生率约为1%左右.未降睾丸其激素分泌功能一般是正常的.然而如不加以治疗,青春期及成人后可发生进行性精子生成能力衰退和癌变率升高.

　　由于激素或机械性因素所造成的真正未降的睾丸一般停留在腹腔或后腹膜.睾丸不完全下降(下降不全或下降停顿),则位于机械性梗阻的腹股沟管内.异位睾丸是指睾丸位于正常睾丸下降的路径以外,如耻骨上方,会阴部和大腿内侧.活动度大的回缩性睾丸可降至阴囊(如热水浴时),但常缩在腹股沟管内.仅在儿童快速生长发育阶段,一些下降不全或异位的睾丸才会显得容易察觉,表现为睾丸固定于腹股沟外环口附近而不是在阴囊.

　　活动度大的回缩性睾丸只要精索足够长,睾丸无需牵引也可垂于阴囊(当提睾反射不活跃时),则不需处理.这些睾丸到青春期通常都会好转.人绒毛膜促性腺激素(HCG)250~1000IU,每周2~3次肌注,连续6周可促进双侧睾丸下降.一般3~12个月的婴儿用250IU,1~6岁儿童用500IU,大于6岁用1000IU,最大总量可分别至2500IU,5000IU及10000IU.对单侧或双侧未降睾丸可在1岁左右作睾丸下降固定术.手术治疗延至2岁以后进行会影响精子生成,对双侧睾丸未降来说这是一个非常重要的因素.对于青春期后发现的单侧隐睾,通常选择隐睾切除.

　　睾丸扭转　睾丸精索扭转,自发的或外伤后的,可由鞘状突和精索血管发育异常引起.初始症状为局部剧烈疼痛,恶心,呕吐,随之阴囊水肿,质地变硬.睾丸扭转须同阴囊内炎症病变,外伤和睾丸肿瘤相鉴别.阴囊同位素扫描及彩色多普勒超声检查可辅助诊断.当临床诊断不能排除睾丸扭转时,未作影像学检查也可急诊手术,因发病初数小时内探查是挽救睾丸的唯一希望.同时作对侧睾丸固定以防止其发生扭转(参见第256节全身体格检查).

肾脏转运功能异常

胱氨酸尿症

　　一种肾小管的遗传性缺陷.由于肾小管重吸收胱氨酸减少,尿中含量增加而引起,尿路中常有胱氨酸结石形成.

　　胱氨酸尿症系常染色体隐性遗传,杂合子者尿中胱氨酸分泌也可增加,但很少形成结石.

病理生理学

　　胱氨酸尿症的主要问题是肾小管对胱氨酸重吸收减少,从而引起尿中胱氨酸浓度增加.胱氨酸于酸性尿中很少溶解,当它的浓度超过其溶解度时就发生沉淀,形成结晶或结石.

　　二碱基氨基酸(赖氨酸,精氨酸,鸟氨酸)的重吸收也受影响,但不引起症状,因为它们除与胱氨酸共用一转运通道外另有一转运系统.它们亦较胱氨酸易溶于尿,从而不引起结晶和结石形成.它们(包括胱氨酸)在小肠的吸收也是减少的.

症状,体征和诊断

　　胱氨酸尿症最常见的症状是肾绞痛,通常发生在10~30岁间.由于尿路梗阻可引起尿感和肾功能衰竭.

　　不透光的胱氨酸结石发生于肾盂或膀胱.常见鹿角状结石.胱氨酸在尿中形成黄褐色,六角形的晶体.尿中过量胱氨酸可通过硝普盐氰化物试验检出.色谱法和电泳可进一步明确诊断.

预后和治疗

　　长期存活患者其终末期肾病的发生是必然的.尿中胱氨酸浓度可通过增加尿量而降低.摄入液量必须充足,保证尿量达到4L/d.夜间尿pH值降低,水量充足更为重要.口服碳酸氢钠碱化尿液使其pH＞7.5及睡前口服乙酰唑胺5mg/kg(总量可达250mg)能明显增加胱氨酸在尿液中的溶解度.当增加液量摄入和碱化尿液仍不能减少结石形成时,可考虑使用其他药物,如青霉胺(尽管毒性限制了其应用).约半数使用青霉胺的患者出现毒性反应,包括发热,皮疹和关节痛,肾病综合征,各类血细胞减少,SLE样反应也可出现但相对少见.

范科尼综合征

　　范科尼(Fanconi)综合征是一种遗传性或获得性疾病.常与胱氨酸病相伴发,其特征是近端肾小管功能异常,引起葡萄糖尿,磷酸盐尿,氨基酸尿及碳酸氢盐尿.

病因学和流行病学

　　遗传性范科尼综合征常伴发其他遗传性疾病,尤其是胱氨酸病,是常染色体隐性遗传病(表269-5).杂合子可出现细胞内胱氨酸沉积,但无其他临床和实验室表现.范科尼综合征也可伴发肝豆状核变,遗传性果糖不耐受症,半乳糖血症,糖原贮积症,酪氨酸血症和Lowe综合征(眼脑肾综合征).

　　获得性范科尼综合征可由于使用6-巯基嘌呤或过期的四环素,肾移植,多发性骨髓瘤,淀粉样变性,重金属或其他化学物质中毒,维生素D缺乏等引起.

病理生理学,症状和体征

　　近端肾小管多种功能障碍引起葡萄糖,磷酸盐,氨基酸,碳酸氢盐,尿酸,水,钾和钠重吸收减少.氨基酸尿很普遍,但胱氨酸分泌增加并不严重.根本的病理生理学变化尚不清楚.

　　遗传性范科尼综合征其主要的临床症状如近端肾小管性酸中毒,低血磷酸盐性佝偻病,低钾血症,多尿和口渴---婴儿期即可出现.

　　在伴胱氨酸病的肾病型里,常见生长发育迟缓.视网膜出现斑状色素减少.间质性肾炎的发展可导致进行性肾功能衰竭,这在青春期前是致命的.

　　获得性范科尼综合征成年患者出现近端肾小管性酸中毒,低磷酸盐血症,低钾血症等实验室检查异常.患者可有骨骼疾病(骨质疏松)的症状和肌无力.

治疗和诊断

　　诊断依据于肾功能异常,尤其是葡萄糖尿,磷酸盐尿和氨基酸尿的出现.胱氨酸病患者,裂隙灯检查可发现角膜中存在胱氨酸结晶体.

　　除了针对性的去除肾毒性物质外,无特殊治疗.给予碳酸氢钠口服可减轻酸中毒.也可给予2~3mEq/(kg.d)的Shohl液,或者餐后或睡前服用5~15ml的二枸橼酸或多枸橼酸来替代NaHCO3 溶液,更易接受一些.钾的补充是必需的.低血磷酸盐性佝偻病的治疗见下文.肾功能衰竭患者可行肾移植.但若胱氨酸病是主要疾患,其他脏器的进行性损害仍将继续并将最终导致死亡.

低血磷酸盐性佝偻病(抗维生素D性佝偻病)

　　低血磷酸盐性佝偻病是家族性的或罕见为获得性的疾病.其特征包括低磷酸盐血症,肠道钙吸收功能障碍,对维生素D无反应的佝偻病或骨质疏松.

　　家族性低血磷酸盐性佝偻病为X连锁显性遗传.女性患者骨骼疾病较男性为轻,可仅表现为低磷酸盐血症.散发的获得性病例常与良性间质性肿瘤有关(癌基因性佝偻病).

病理生理学

　　主要的病理生理变化是近端肾小管对磷酸盐重吸收减少,小肠对钙,磷酸盐吸收亦减少.甲状旁腺激素和维生素D水平正常.

　　该病可分为两型.Ⅰ型,肾脏合成1,25-二羟维生素D3 减少,导致其血浆浓度降低.Ⅱ型,1,25-二羟维生素D3 血浆浓度正常或升高,而细胞对1,25-二羟维生素D3 反应降低.

症状,体征和诊断

　　该病表现多样,可单纯表现为低磷酸盐血症,亦可表现为小腿弯曲或其他骨骼畸形,假性骨折,骨骼疼痛,身材矮小等严重的佝偻病或骨软化症状.肌肉附着处骨质增生可能影响运动.营养性维生素D缺乏时出现的脊柱和骨盆佝偻病改变在低血磷酸盐性佝偻病中极少出现.可能发生头颅狭小,抽搐,发病年龄一般在1岁以下.

　　血磷酸盐浓度降低,钙浓度正常,碱性磷酸酶常升高,血清1,25-二羟维生素D3 的测定有助于区分Ⅰ型和Ⅱ型.在评定血1,25-二羟维生素D3 浓度时,必须考虑同样本中血清磷酸盐的浓度,血磷酸盐浓度低可使1,25-二羟维生素D3 的水平升高.低血磷酸盐性佝偻病必须与维生素D依赖性佝偻病相鉴别,两者临床表现相似,但后者系常染色体隐性遗传,低血钙,无低血磷或程度很轻,手足搐搦,抽搐常见,经常有脊柱及骨盆的佝偻病改变.

治疗

　　Ⅰ型低血磷酸盐性佝偻病的治疗包括分数次口服磷酸盐1~3g/(kg.d),同时使用1,25-二羟维生素D3 ,始量为0.015~0.02μg/(kg.d),渐增加至0.03~0.06μg/(kg.d),达最大量为2μg/d进行维持.治疗后可见血磷酸盐浓度升高,碱性磷酸酶降低,佝偻病痊愈,生长加快.但高血钙,高尿钙和肾功能下降可妨碍治疗.Ⅱ型低血磷酸盐性佝偻病对治疗反应很差,仅予磷酸盐替代来降低低血磷酸盐的程度.患有癌基因性佝偻病的成人,随着产生体液因子抑制近曲小管重吸收磷酸盐的小细胞性间质肿瘤被切除,疾病即可显著改善.

Hartnup病

　　本病较罕见,由色氨酸和其他氨基酸吸收,分泌异常所致.皮疹和中枢神经系统异常为其临床特征.

　　Hartnup病为常染色体隐性遗传病.直系血亲是常见的发病因素.杂合子表现型正常.

　　患者小肠对色氨酸,蛋氨酸,苯丙氨酸和其他单氨基单羧基氨基酸吸收障碍.未被吸收的氨基酸在胃肠道内积聚,肠道菌群对其分解代谢增加.色氨酸降解产物包括吲哚,喹啉和5-羟色胺可被小肠吸收,并由尿排出.肾脏氨基酸重吸收亦减少,形成包括除脯氨酸和羟脯氨酸外的所有中性氨基酸的氨基酸尿.色氨酸转变为烟酰胺也受影响.

　　症状出现前有营养摄入不足.临床表现类似于糙皮病,由烟酰胺缺乏引起,皮疹尤其出现在身体外露的部位.神经系统症状包括小脑共济失调和精神异常.智能发育迟缓,矮小,头痛,虚脱和晕厥亦较常见.尽管是先天性的,症状可出现在婴儿,儿童和成年早期.日照,发热,服药和一些应激情况可促使症状出现.

　　诊断依据于尿中特征性的被分泌的氨基酸谱.尿中吲哚及其他色氨酸降解产物也提供了该病诊断的辅助依据.本病预后较好,随年龄增加发病次数减少.维持良好的营养状况,饮食中添加尼克酰胺(烟酰胺)或烟酸(20mg/d)可防止疾病发作.发作时可给予口服尼克酰胺(50~400mg/d).

家族性亚氨基甘氨酸尿

　　为良性常染色体隐性遗传病,该病肾小管对亚氨基酸和甘氨酸的重吸收存在缺陷.

　　纯合子尿中有异常量的亚氨基酸(脯氨酸和羟脯氨酸)和甘氨酸；杂合子仅有甘氨酸尿.血浆氨基酸水平正常.小肠对脯氨酸的吸收可能减少.新生儿期亚氨基酸尿是正常的.

染色体异常

　　在人类大多数细胞核中都有染色体,在细胞分裂时呈现46条杆状结构.染色体由DNA和蛋白质组成,大多数基因均位于染色体的DNA之中.

诊断

　　制备染色体并进行分析相对较简单,细胞通常采用循环血中的淋巴细胞,胎儿采用羊膜液中的羊膜细胞或胎盘绒毛膜细胞.细胞经过培养,再用植物凝集素(PHA)刺激细胞分化.当每个染色体都复制成两个染色体单体时,随后加入秋水仙素,在分裂中期阻止细胞有丝分裂.位于载玻片上的细胞随后被染色,在显微镜下拍照.或用计算机进行图像分析.根据染色体形态大小,剪下照片上的染色体,按序分类排贴在纸上,进行核型分析.

　　染色体显带通常通过G(吉姆萨)或Q(荧光)染色技术进行,增加其他染色方法可提高细胞遗传学诊断的准确性.

　　新的分子生物学技术使用DNA探针(含有荧光标记)来定位染色体上特定基因和DNA序列,荧光素标记的原位杂交技术可用于鉴别基因结构和寻找染色体缺失,重排及复制.

　　染色体核型命名如下：正常男性为46,XY,正常女性为46,XX.21三体综合征(唐氏综合征)由于有一条额外的21号染色体(21三体),核型命名为男性47,XY,21+；女性命名为47,XX,21+.染色体易位也可导致21三体综合征,典型的14/21平衡易位携带者母亲写为45,XX,t(14q；21q).易位染色体分别来自14q和21q(在该染色体上,q为长臂),短臂(p)已丢失.短臂缺失的5号染色体(又称为5p缺失综合征),女性的核型为46,XX,5p-.

　　染色体的每个臂被分成1~4个主要区,依染色体长度而定.每条条带无论染色阳性或阴性,都有一个序号.序号随距离着丝点的距离增加而增加.如,1q23指1号染色体(1),长臂(q),第二区(2)位于该区的第三条带(3)(图261-9).

常染色体异常

　　染色体三体,部分染色体三体(由于部分长臂或短臂的易位),以及不同染色体的缺失可形成许多临床综合征.这里仅介绍临床较常见的几种类型.

唐氏综合征(21三体综合征；先天愚型)

　　21三体综合征常导致儿童智能落后,特征性面容,小头畸形和矮小身材等很多其他典型的特征.

　　本病在活产儿中发病率约为1/800,但在不同年龄的孕母中发病率有显著变异：孕母小于20岁,发病率为1/2000；孕母年龄大于40岁,发病率上升为1/40左右(表247-1).约20%的21三体综合征婴儿为大于35岁的母亲所生.21三体综合征可因核型21三体型,易位型和嵌合体型所引起.

　　21三体型　 　 约95%的病例有一条完整的额外染色体,其中95%额外染色体来自母亲.

　　易位型　一些21三体综合征表现为46条染色体,但实际有47条染色体的遗传物质,额外的21号染色体被易位或附着于另一条染色体上.

　　t (14；21)　为最常见的易位类型,其中多余的21号染色体附着于14号染色体上.约半数病例的父母为正常核型,表明患儿有一个新生的易位.在另外半数病例中,双亲中的一方(几乎总是母亲)尽管表现型正常,有46条染色体,但其中一条为t(14；21).理论上,一个携带者母亲生产一个21三体综合征患儿的机率为1:3,但由于未知的因素,其实际风险率较低(约1:10)；若父亲是携带者,实际生产21三体综合征患儿的风险率为1:20.

　　t(21；22)　为第二种最常见的易位,母亲携带者生产21三体综合征患儿的机率为1:10,父亲为携带者的发病风险率更低.在极少数病例中,双亲均为t(21；22)携带者,100%的存活后代均为21三体综合征患者.

　　嵌合体　当两种不同的细胞类型存在于同一个体时称为嵌合体.21三体综合征嵌合体推测是在胚胎期染色体未分离所致.大多数病例有两种细胞株,一株为正常染色体,一株有47条染色体.在不同个体之间,或在同一个体的不同组织和器官中,每种细胞株的相对比例都可不同.患者智力情况与三体细胞在脑中所占的比例有关.少数嵌合型的21三体综合征个体具有正常的智力,临床几乎无症状.在21三体综合征中,嵌合型的发病率尚不明确,如果父母生殖细胞有21三体嵌合型,生产第二个患儿的机率就会大大增加.

症状和体征

　　新生儿期较安静,少哭闹,肌肉张力低下,颈部皮肤通常增厚,超声波检查可诊为颈部水肿.体格和智能发育落后,平均智商(IQ)约为50.

　　特殊体征有小头畸形,头枕部扁平和矮小身材.眼外眦部上斜,内眦赘皮,鼻梁低平,舌大,常伸出口外,耳小而圆,手短宽,常有单一掌屈褶线(猿褶),手指短,第五指弯曲,常只有二段指骨.脚第一趾与第二趾之间常有宽沟,手及足均有特征性皮纹表现.

　　在21三体综合征患者中,先天性心脏病在新生儿患者中的发病率约为40%,常累及室间隔或形成房室间异常通道.另外,患者几乎所有的先天性异常发病率均上升,特别是十二指肠闭锁.

　　许多患者可出现甲状腺疾病,如不进行内分泌检查较难发现.患者易发生视听障碍,所以应进行常规筛查.

　　在解剖学上,所有的成年21三体综合征患者脑组织均呈典型的阿尔茨海默病的显微镜下表现,多数人伴有相应临床症状,部分成年女性患者有生育能力,她们的胎儿患唐氏综合征的可能性为50%,患病胎儿多数自发流产.男性21三体综合征患者均不能生育.

预后

　　由于患者合并心脏疾病和急性白血病的发生率较高,预期寿命常下降.许多患者可存活到成年,但衰老较快,常在40或50岁左右死亡.

18三染色体(Edwards综合征)

　　染色体异常源于额外的18号染色体,引起多种发育异常,其中包括严重的智能落后.

　　18三体综合征在活产儿中的发病率为1/6000.95%的患儿是完全性18三体.95%额外的18号染色体来自母亲.年长孕妇患病风险增大.有报道三位患18三体综合征的孕母,所产的男孩均为患者.

　　新生儿患者明显小于胎龄,并伴有肌张力低下,骨骼肌萎缩和明显的皮下脂肪减少.患儿哭声低弱,对声音反应低下.怀孕史可发现胎动较少,羊水过多,小胎盘.患者面眶发育不良,脸沟短,嘴及下颌小,小头畸形,后枕部突出,耳位低,形状异常,胸骨较短等较为常见.患者握拳姿势特殊,食指位于第三,四指上.第五指远侧褶线缺乏.指尖呈低弓皮纹.指甲低平.脚趾短,常背屈.畸形足和平板足较常见.严重的先天性心脏病及肺,横膈,肾,子宫畸形较常见.疝,游离直肠,隐睾,多余皮纹(特别在颈后区)亦多见.

　　存活超过几个月的患儿很少,能存活至一年的患儿＜10%.存活者有显著的智能落后及残疾.

13三染色体(Patau综合征)

　　一条额外的13号染色体可导致多发异常,包括严重的智能落后和前脑异常.

　　13三体在活产儿中的发病率约为1/10000,约80%病例为完全性13三体.孕母年龄越大,此病的风险率越大.额外的13号染色体常来源于母亲.

　　脑的中线异常较为特征,大体解剖发现前脑无裂畸形(前脑未分成半球或叶)；唇裂；腭裂；小眼；虹膜缺损；视网膜发育不良较常见,眶上缘浅；耳形状异常,耳位较低,通常有耳聋.新生儿出生时体重小于相应胎龄.猿线,多指(趾)畸形较常见,指甲窄,外凸,约80%的病例有严重的先天性心血管异常.右位心较常见.其他中线缺陷包括头皮缺如,皮肤窦道.生殖器常有异常,男性可有隐睾和阴囊异常.女性可能有双角子宫.智能发育严重落后.

　　大多数病人(70%)病情严重,多在6个月之前死亡.存活时间大于1年者不到10%.

缺失综合征

　　因染色体部分缺失导致的临床综合征.

　　5p-缺失(Cri du chat综合征,猫叫综合征)指5号染色体短臂末端丢失,患者在新生儿期发出高调哀号哭声(特别像猫叫),可持续几个星期,以后逐渐消失.患者常为低出生体重儿,有小头畸形,面圆,眼大,睑线下斜(伴或不伴皮褶).斜视,宽鼻,耳位低,形状异常,常伴有外耳道狭窄.可发生程度不等的并指(趾).常有心脏缺损,肌张力低下.智力和体格发育明显滞后.许多患者可存活到成人时期,但残疾程度严重.

　　4p-缺失(Wolf-Hirschhorn综合征)常导致严重的智能落后.可有宽鼻或钩状鼻,上睑下垂和缺损.腭裂,骨龄发育落后.男性常有尿道下裂和隐睾症.患者在新生儿期死亡率较高.存活者易患感染性疾病和癫痫.少数存活到二十余岁者常有严重的残疾.

　　染色体微缺失综合征指在染色体的特殊部位出现微小缺失和次微小缺失.用荧光探针和其他染色体技术可作出诊断.较常见的疾病列于表261-4.几乎所有的病例均为散发,细胞遗传学常不能显示微小缺损.但是针对特定缺失区DNA探针可证实这些缺失的存在.

　　端粒缺失(缺失发生在染色体的任一端),常发生于一些原因不明的智能落后伴多发畸形病例.

性染色体异常

　　人类性别决定由X和Y染色体控制.女性有两条X染色体,男性有一条X和一条Y染色体.Y染色体在46条染色体中最小,其主要功能与决定男性性别有关.X染色体在染色体中较大,包含几百个基因,许多基因与性别决定无关.

　　Lyon假说(X失活)　正常女性在X染色体上有两个基因位点,而男性仅有单一位点,这看起来有一个遗传剂量问题.然而,根据Lyon假说：女性体细胞中两个X染色体之一,在胚胎早期已失活.Barr小体,即女性体细胞核内的性染色质,代表着失活的一个染色体.使X染色体失活的基因已被鉴定(XIST基因).分子遗传学研究证实,在失活的染色体上,并非所有基因都失活,但大多数基因都已失活.实际上,不管基因组中有多少条X染色体,除一条外,其余X染色体上基因大部分均失活.

　　X染色体失活有非常重要的临床意义.例如,相对于常染色体异常而言,X染色体异常相对来说较为良性.有三条X染色体的女性,其智力和体格通常正常,且有生育能力.相反,所有已知常染色体三体综合征的后果都非常严重.一条X染色体缺少,尽管会引起一种特定的临床综合征(如特纳综合征),但预后相对良性,然而一条常染色体缺乏常是致命的.

　　X连锁隐性异常的无临床症状携带者可以用X染色体失活来解释.肌营养不良或血友病的女性杂合子通常无临床症状,但常有肌无力或出血倾向.Lyon假说提示X失活是随机的,因此,对一个个体而言,50%的母源染色体和50%的父源染色体会发生X失活.但是随机过程符合正态分布曲线.大多数母系X染色体能在女性某一特定组织失活,而父系X染色体在女性另一特定组织失活.如果碰巧,在一个杂合子的特定组织中,几乎所有失活的等位基因都是正常基因,则女性杂合子和男性杂合子患者的表现可相似.

特纳综合征(Turner综合征；Bonnevie-Ulrich综合征)

　　两个性染色体中的一个全部或部分丢失所致的性染色体异常,常呈现女性表型.

　　特纳综合征在活产女性婴儿中的发病率约为1/4000.99%的45,X在妊娠早期流产.80%活产新生儿的X单体来自母亲,父系X染色体丢失最常见.

女性患者中的染色体异常有不同表现.约50%为45,X核型.许多病人为嵌合型(45,X/46,XX或45,X/47,XXX).表现型可为典型综合征,也可无任何症状与体征.在较少见的情况下,患者可有一条正常X染色体和一条形成环状的染色体.在这种状况下,X染色体的长臂和短臂都有部分丢失.有些病人有一条正常的X染色体,另一X染色体为等长臂,这是因为X染色体的短臂丢失,形成两条长臂所致.这些患者先天性卵巢发育不全综合征的特征较为明显,说明X染色体短臂丢失在表型上起了重要作用.

　　婴儿患者可在手,脚背部出现明显的淋巴水肿,颈后部淋巴水肿使皮肤皱褶消失.然而有较多女性症状轻微.典型先天性卵巢发育不全综合征特征为：矮小身材,颈蹼,颈后发际低,上睑下垂,胸部二乳头距离宽,多发性色素沉着痣,第四(掌)跖骨短,指端有螺纹状皮纹,指甲发育不良,主动脉缩窄,肘部斜角增加,肾脏异常及血管瘤比较常见.偶尔会有消化道毛细血管扩张,伴肠道出血.智力低下较少见,但一些患者感知能力不足,表现在考试成绩略降,数学方面尤为明显.90%的患者由于性腺发育不全,青春期不能发育,乳房发育不全,无月经初潮,雌激素替代疗法可使青春发育.卵巢被纤维性条索取代,不能产生卵子.约5%~10%的年轻女性有自发性月经来潮.极少数有生育能力.

　　所有性腺发育不全者,都需进行细胞遗传学分析和Y染色体特定探针检查,以排除携带Y染色体的嵌合型.这些患者通常为女性表现型,伴程度不等的特纳综合征表现.性腺恶变的风险很高,特别是发生性腺母细胞瘤.所以,当诊断明确时,宜行预防性性腺切除术.

X三体综合征(47,XXX)

　　由三条X染色体所致异常,临床为女性表型.

　　正常女性约1/1000为47,XXX,临床体格异常较少见,偶有不育或月经不规则.智力稍降低,平均IQ得分低于90,与其同胞姐妹相比,学习成绩略差.高龄孕妇患此病风险增大.额外的一条X染色体通常来源于母亲.

少见的X染色体异常

　　女性核型为48,XXXX或49,XXXXX很少见,但仍能发现.患者没有相应的临床表现.随着X染色体数目增多,患智能落后及先天性异常的风险加大,特别是有三个以上X染色体.在X失活前的胚胎期,这种遗传不平衡可导致发育异常.

先天性睾丸发育不全综合征(Klinefelter综合征；47,XXY)

　　染色体异常表现为有两条或两条以上的X染色体和一条Y染色体,表型为男性.

　　先天性睾丸发育不全综合征在男性活产儿中发生率为1/800.在60%病例中,额外的X染色体来源于母亲.

　　患者临床表现身材一般较高,四肢较长,与身体不成比例.常有小而硬的睾丸,约1/3患者会出现乳房肿大.青春发育正常,但面部毛发稀少,有学习困难倾向.许多人语言能力不足,听写及阅读亦有困难.患者临床表现变异很大,许多47,XXY男性外表正常,智力正常,常在不育体检或在正常人群的细胞遗传学调查中被发现.几乎所有47,XXY男性都不能生育.同性恋的发生率无增加.睾丸组织可以为透明的无功能的小管,也可有少量精子产生.尿液的促卵泡刺激素(FSH)排量增多.

　　变异体　嵌合体的发生率为15%.患者可有三个,四个甚至五个X染色体,X染色体越多,智能落后和畸形的严重程度也随之增加.

47,XYY综合征

　　患者有两个Y染色体和一个X染色体,为男性表型.

　　47,XYY在男性中发病率约为1/1000,患者比正常人高,与其家庭成员相比,其智商降低10~15个百分点.体格发育基本正常,可有微小行为异常,活动过度,注意力缺乏,学习困难等.

两性畸形

　　根据染色体和性腺的不同,两性畸形患者的外生殖器有不同表现.(参见第269节先天性肾上腺皮质增生症)

病因学和分类

　　在怀孕最初三个月,通过细胞核型引发的一系列变化以及在性激素的作用下,形成了外生殖器.上述过程发生异常可导致生殖器两性畸形.分类一般根据性腺组织学而定.

　　女性假两性畸形具有卵巢和正常的女性内生殖器,但外生殖器为两性.核型为46,XX正常女性.外生殖器两性畸形原因为宫内过量的雄激素作用所致.过量雄激素可能是外源性的,如为预防流产给予母亲注射黄体酮,但更常见的为内源性的雄激素,如6号染色体基因突变引起类固醇激素产生过程中酶的阻断(参见第9节肾上腺男性化和肾上腺生殖器综合征).

　　男性假两性畸形患者有睾丸组织,核型为46,XY.外生殖器呈两性畸形,但严重程度不等,睾丸女性化综合征(雄激素不敏感综合征)为完全女性表型.男性假两性畸形病因学复杂,一般说来,雄激素产生不足,雄激素受体功能障碍以及苗勒素的持续存在,可导致男性假两性畸形(表261-5).

　　真两性畸形患者同时具有卵巢及睾丸组织,男女混合性生殖器结构取决于卵巢组织和睾丸组织何者占优势.美国绝大多数真两性畸形核型为46,XX,但临床表现变异很大.在罕见情况下,真两性畸形患者的外生殖器完全呈男性表现.

　　混合性性腺发育不良的病人具有睾丸组织或条索的原始性腺组织,其核型通常是46,XY/46,XO嵌合型,外生殖器畸形.成人患者身材矮小.当双侧性腺都呈条索状时,临床称为完全性性腺发育不良.患者呈女性表型.

诊断

　　对性别模糊的病人,女性表型触摸到性腺,男性表型未触及到性腺,应考虑为两性畸形.有较轻程度尿道下裂的男性,如双侧睾丸已下降,可排除本病.

　　新生儿患者的性别评估非常紧急,这不仅因为社会压力需确定性别,而且在治疗前需与先天性肾上腺皮质增生症的失盐型鉴别.应立即取血进行核型分析,同时进行盆腔超声影像学检查,生殖器造影.若由于无可触及的性腺和存在苗勒管而怀疑肾上腺性腺男性化,应严密监测电解质以防低钠血症,测定血清17-羟孕酮浓度以确定有无酶阻断.对不能确定的两性畸形病例,有必要进行腹腔镜检查或外科手术探查,并进行性腺组织活检来明确诊断.如有条件,性别应在生后几天内就明确下来.

治疗

　　首先要确定患儿的性别.一般说来,女性假两性畸形应确定为女性,男性假两性畸形应据其外生殖器发育状况和激素活动水平而定.真性两性畸形也应根据外生殖器发育情况决定性别.若该患儿有一个正常下降的睾丸,能在青春期提供性激素,可确定为男性.男性假两性畸形,如是睾丸女性化综合征,必须定为女性.对有些病例,可注射两个疗程的睾丸酮(25mg肌内注射),帮助确定生殖器对雄激素的反应能力,这对确定男性性别非常重要.

　　对混合性腺发育不良的患者最好确定为女性,不仅因为他们身材矮小,而且其性腺易发生恶变(性腺母细胞瘤).通常推荐早期进行外生殖器重建和性腺切除.单纯性腺发育不良呈女性表型病人,应视为女性.

　　生殖器重建的选择时间根据病因而有所不同.患肾上腺皮质增生症伴男性化的女性患者,经过类固醇激素治疗病情稳定后,应尽早切除肥大的阴蒂,以便家属接受她们为女性.阴道重建最好延迟到青春期,因早期手术阴道狭窄的发生率高.男性尿道下裂的纠正手术最好在1~2岁时实施.