合理用药最关键的一步即是安全用药。为保障患者用药安全、促进合理用药，我科对上季度药师发药差错出现的原因进行分析总结，发现存在问题如下：

      一、张冠李戴的错误：将相同药品的两人互换。

     二、剂量、剂型差错：药品通用名字相同，但剂型不同。

     三、药品品种的差错：外观、包装相近的药品错发

     四、医生处方的错误：对于药品信息了解程度不够，开具不适宜剂量处方

     针对以上问题，我们进行详细及认真的总结，发现主要存在以下问题：1、环境因素。发药操作台的面积狭小，与发药无关的物品应清理干净。对于摆放在发药台上的药品，应根据调配药师的个人习惯进行整齐摆放，便于药师寻找药品。对于容易从药框中掉落，且占空间的药品，采取相关措施，避免药品掉落至不同小药框，导致不同处方药品混乱。2、患者因素。在人流高峰期时，部分患者不依次排队，将取药发票放在窗口,并催促药师调配。此外，部分患者取药时，由于人员嘈杂又急切取药离开，对于药师询问是否为该处方患者时，未听清楚药师问题，也予以应答，导致药师未能核实清楚错发药品。3、药品管理因素。药品的摆放位置尤其是有新药上架时，当有变动时，部分药师由于凭印象取药，并未仔细核对药品，导致出错。因此，药品摆放位置应注意不要轻易改变，若有变动应及时在公示栏中公示。此外，也要加强效期药品管理，对于有效期将近的药品应及时标注，并提示药师按效期近远进行调配，调剂过程中也应仔细核对药品的有效期，防止药品过期错发患者。4、 药师个人因素。药师未严格执行处方调配规程，同时对于临床专业知识的掌握度不够，药品信息更新速度不够，导致在调剂过程中，未能及时发现处方的错误，如用法用量错误、不良反应、配伍禁忌。另一方面药师的工作状态欠佳，由于各种生理、心里健康状况欠佳时，容易受到外界影响，导致差错。