为持续改善科室质控管理状况，更好地为患者提供药事服务，近期我科对2016-2018年度科室配发药差错事件进行整理分析：通过对所有事件的回顾性分析，汇总药师在配药差错中存在的原因及追根寻找解决措施。

         差错类型中，频率较高的为张冠李戴的错误，其次为剂量、剂型的差错。而针对此类问题设计的环境因素、药师个人因素（未严格执行四查十对、双人审核未严格落实、未看清或读懂处方药品全名、剂型、规格、数量等信息，盲目调配、业务不精，注意力不集中，精神状态不佳）、患者因素、易混淆药品（包括一品多规、听似、看似）。

        对此，我科针对相应的问题作出持续性改进，如：将相似包装的药物分开放置，予以区别每种药物都贴上明显的标示、弹性排班，保证上班人员精力充分鼓励上报，定期分析总结药品调剂差错、全科通报学习，防范于未然、患者留在医院信息常有误，发生后难以追回，尽量避免差错。以下为我科药师参与科内培训：