1.概述

近年来抗苗勒管激素(AMH)在生殖内分泌领域备受关注。AMH是由窦前卵泡及窦卵泡表达的一种糖蛋白，AMH最早可由36周的胚胎卵巢内小生长卵泡分泌合成，在青春期后达到高峰，随着年龄的增长逐年下降，至绝经期降到低值。AMH血清水平与窦前卵泡及卵巢窦状卵泡数量有关，由于AMH并不受月经周期的影响，故其相对于E2、P、FSH、LH等激素来说，对评价性腺功能及诊断生殖内分泌疾病具有更为重要的临床意义。

2.AMH对PCOS的诊断价值

大量研究发现，PCOS患者血清AMH水平显著增高, 高于正常水平2~3倍。AMH与PCOS关系极为密切, 且血清AMH水平越高, PCOS确诊率越高, 当AMH水平>10 ng/ml时, PCOS的确诊率可达到97%~100%。通过研究发现, 排除年龄及BMI影响后，高水平AMH患者其月经周期、多毛症状、腰围, 内分泌指标如LH、LH/FSH、SHBG、代谢性指标、IRT指标与低水平AMH患者相比均显著性升高, 同时还认为 AMH与T和PCOM的相关性不依赖于年龄和BMI。AMH水平在不同的临床特征分析中发现存在显著性差异, 并且其水平的升高与发生脂质代谢紊乱、IR的风险增高有关，说明外周血AMH水平的异常能更加体现出PCOS患者内分泌及脂质代谢的紊乱。有相关的基础实验显示, AMH能抑制PCOS患者卵泡颗粒细胞芳香化酶RNA的表达, 使雄激素向雌激素的转变减少, 从而导致卵泡局部的雄激素水平升高, 且雄激素能增加卵泡膜细胞和颗粒细胞的数量, 而PCOS患者单个卵泡颗粒细胞产生AMH增多, 因此AMH与雄激素水平有明显的正相关。 对于PCOS患者中低AMH人群, 需尽早采取干预措施, 改变生活方式, 密切随访, 以降低远期发生心血管疾病和糖尿病的风险。

3.AMH对卵巢储备功能的诊断价值

有研究发现，AMH水平和患者卵巢储备功能存在密切联系, 临床可将其作为预测患者卵巢储备功能的重要因子。同时，卵泡液、血清AMH蛋白表达与颗粒细胞AMH mRNA的相对含量和卵巢反应性存在一定关联, 卵巢低反应和正常反应相比有显著差异, 说明AMH水平和卵巢反应性有关, 临床可将其作为病情预测重要因子。一项基础研究发现，AMH属于卵巢特异生长型因子, 为转化生长因子β家族成员之一, 窦卵泡、窦前卵泡是其主要表达部位, 且此类物质能够微观调控卵母细胞的成熟和分化, 对生殖过程多个环节产生影响, 可于卵巢局部起到特异自分泌及旁分泌调节作用。Knauff等人研究显示, 卵巢早衰人群中仍有相当一部分血清FSH水平低于诊断切点值40 IU/ml, 而血清AMH水平几乎100%低于绝经参考浓度, 说明AMH能够比FSH更好地区分卵巢早衰。综上，AMH经颗粒细胞进行分泌, 于卵泡腔内释放, 分泌量可于外周循环当中检测, 其水平能够预测机体卵泡池大小、女性绝经年龄、卵巢反应性和卵巢储备功能, 有利于尽早防治不孕症及卵巢早衰等疾病的发生。

4.AMH对子宫内膜异位症的诊断价值

子宫内膜腺上皮细胞和基质细胞均可表达AMH及AMHRⅡ,有研究发现EMS患者的异位内膜中AMH、AMHRⅡmRNA和蛋白表达增加。EMS患者子宫内膜分泌的AMH可能不会进入血液,故血清AMH水平并不升高。EMS患者血清AMH较低,可能与EMS本身会引起患者的卵巢储备功能下降有关。故AMH可评估卵巢功能,但并不能作为诊断EMS的指标。但有研究提出AMH可在子宫内膜异位症的发生发展中发挥预测作用。有研究发现，卵巢巧克力囊肿会给患者卵巢的储备功能造成不良影响, 而且这种影响与患者年龄存在密切的关联性, 即患者年龄越大, 影响越大, 患者卵巢储备功能越差,而通过测定AMH值对反应巧囊对卵巢的影响具有重要价值。

5.AMH在辅助生殖方面的应用价值

据相关研究，AMH在辅助生殖技术中的应用主要体现在以下三个方面：1评价卵泡的发育情况；2反应卵巢的储备功能；3在控制性超排卵技术 (COH) 过程中评价卵巢的反应性；3预测妊娠结局。有研究显示, AMH≤1.5ng/ml, AFC≤8个是卵巢低反应的较好诊断界值点, 其诊断卵巢低反应的敏感性分别为85%和78%, 特异性分别为73%和84%。在诊断卵巢高反应方面, AMH的诊断界值为≥4.3ng/ml, 敏感性为76%, 特异性为61%;AFC诊断界值为≥15个, 敏感性为70%, 特异性为78%。由此可见, 在制定个体化COH方案时, 可以将血清AMH作为预测卵巢反应的良好指标, 如结合AFC更可提高预测效能, 以减少移植取消率和降低卵巢高反应的副作用, 保证IVF-ET助孕治疗的安全性和有效性。Nelson等通过回顾性分析340例ART周期发现, 活产率与AMH水平呈正相关 (AMH≤7.8 pmol/L) , 然而当AMH水平>7.8 pmol/L时则无相关性。Lehmann等研究发现, 当血清AMH低于0.47 ng/m L以下时, 继续妊娠率显著降低。

6.应用前景

AMH在妇科肿瘤领域的有广泛的应用前景：1.AMH用于妇科肿瘤的检测：⑴ AMH可以作为性腺肿瘤及生殖道畸形发育的辅助诊断标志物。⑵AMH与抑制素B联合, 可用于卵巢颗粒细胞瘤与上皮性肿瘤及卵巢内异症的鉴别诊断；在术后随访过程中, AMH也可以作为肿瘤标志物监测颗粒细胞瘤的复发。2.AMH用于妇科良性肿瘤手术损伤评价：AMH可用于盆腔手术后对卵巢损伤的短期及长期评价, 对于卵巢肿瘤手术、剔除或切除方式、电凝或缝合的止血方式以及子宫切除、输卵管切除是否影响卵巢功能, 直接影响到妇科肿瘤患者的治疗决策。3.AMH与恶性肿瘤的治疗：⑴判断药物对性腺的毒性：对年轻接受化疗的恶性肿瘤患者, 可采用AMH监测卵巢功能, 并应尽量避免选用高性腺毒性药物, 如不可避免, 则应在治疗前酌情选择卵巢冷冻等手段以保留卵巢功能。⑵用于对恶性肿瘤患者生育功能的保留：有生育要求的患者在肿瘤治疗前可以检测AMH来评估卵巢储备功能, 必要时可考虑胚胎冷冻或者卵母细胞冷冻技术。外周血AMH水平的检测不受月经周期的影响, 其数值与患者年龄密切相关, 可作为判断卵巢储备功能的方便指标, 在妇科良恶性肿瘤的诊断、病情监测、治疗选择、治疗结果的判断及生育力评估和生殖手段。有研究发现，AMH对上皮性卵巢癌 (ECO) 细胞也有明显的抑制作用, 因此有望成为EOC新的辅助治疗方法。此外, AMH有可能成为子宫内膜癌、宫颈癌的一种有效的靶向治疗方法，但目前仍需深入的实验及临床研究。

7.结语

作为与生殖系统相关的激素, AMH表现出与卵巢功能的评估、辅助生育技术领域、多囊卵巢综合征及妇科肿瘤等妇科疾病的相关性, 随着临床应用的增多, 其临床价值将获得更多的循证医学证据, 有着广泛的应用前景。选择合适的AMH检测方法, 制定相应的临床指标, 以及AMH生物制剂的来源等问题, 亟待进一步深入研究。