随着医学信息化的进步，医疗系统的规范化标准越来越严格，我院信息中心对门诊医生工作站中的诊断录入功能进行全面升级改造，大大提升了诊断录入的规范化，保证了数据规范、条例清晰，有利于数据的精确统计及互联互通的共享和调阅。

改造前的模板，医生根据自己习惯录入一些简称，系统并没有过多限制，如：患者属于“上呼吸道感染”，有医生录入为“上感”，有医生录入为“呼吸道感染”，虽然是同一种病，但录入名称却不同，不便于以后的数据统计，更不符合国家规范化标准。

为此，我院信息中心对这部分功能进行优化，对原有模板进行全方位改造，既要规范医生的行为，也要方便医生快速、高效录入诊断。信息中心在原有系统的查找功能基础上，添加了可用空格分隔多个关键字功能，系统自动进行分词搜索，添加了前置诊断及后置诊断的录入功能，以及打开诊断时显示最后一次查询历史记录等，该功能特别适用到产科门诊等相对固定录入诊断的科室。比如医生录入的上一个患者的诊断是“单活胎”，下次打开诊断录入界面就会定位到上次搜索的内容，医生勾选即可，规范了诊断用语也提高了工作效率。

信息中心在5月下旬、6月初分批对各科质控员进行培训，现场手把手示教，并提供了详细的诊断标准化操作指引，制作了简易的操作视频，方便医生学习掌握。这种全新模式不仅规范了医生使用标准库诊断的行为，也提高了医生接诊患者的效率，可把更多时间花在问诊上，还极大降低了由于诊断录入不规范给统计带来的偏差，使后续统计数据更规范清晰。

来源：信息中心 蒋珣

编辑：宣教科新媒体编辑部