今天遇到的患者芳龄36，孕1产1，所见患者满面愁容，深深的黑眼圈伴着毫无光泽且灰暗的面容，坐下来就大吐苦水，罗列了一大堆她的各种检查化验单和治疗经历，足足讲了20多分钟我才有机会插话。
      原来患者去年因宫颈筛查异常，发现为宫颈CIN2累及腺体行宫颈LEEP，术后病理为CIN2，切缘阴性。术后半年复查宫颈细胞学阴性，HPV为非16/18的其他12型阳性，然后就开始接受各种抗HPV治疗，包括所有目前有的液态的栓剂的，医生给予阴道放药的和患者自己阴道用药，一轮一轮地用药治疗近半年，药费已经好几万了。开药时医生承诺：“用这些药没有一个患者HPV不转阴，通通都会转阴的。”

      3个月前患者复查HPV仍然阳性，患者拿到这些检测报告单就彻底崩溃，茶饭难咽失眠焦虑寝食难安，极度恐惧罹患宫颈癌，四处求医上网查询，回去找医生复诊，医生搪塞她：“这是不可能的，别人都转阴了，你不可能不转阴的”，建议她继续用药。此时我已经大概了解患者的状况，就是宫颈病变LEEP术后持续HPV阳性，抗HPV治疗无效。征得患者同意后行阴道镜检查，暴露阴道宫颈检查，果不其然正如我所预料，阴道镜所见：阴道后穹窿可见散在分布大小不一的厚醋酸白色上皮，碘试验不着色。活检病理为：VaIN1级，局灶VaIN2级。

       LEEP术后如何随访

      宫颈病变治疗不管是LEEP还是冷刀锥切，其后发生癌变的风险是正常人的2-5倍，所以需要密切随访25年，至于手术切缘阴性只说明手术成功，并不意味病变不复发；若手术切缘阳性说明手术不满意，也不意味着病变会持续存在。术后随访是一个长期的工程，无论手术切缘情况，首选术后6个月行基于HPV的检测，也就是HPV联合细胞学检测，假如结果正常，此后每年一次检测，持续25年，假如结果阳性则需要阴道镜检查评估。对于年龄大于25岁者，若切缘阳性或术中宫颈管搔刮发现阳性，可再次手术或观察，也可术后6个月时行阴道镜检查及宫颈管搔刮。该患者在术后6个月复查宫颈细胞学和HPV是一种合适的随访方法。

       LEEP术后HPV阳性如何处理

      宫颈病变治疗后仍然有病变持续复发的可能，一个大样品的宫颈锥切术后的荟萃分析显示（Arbyn M，2017年），该研究内包含有冷刀锥切、激光锥切和LEEP等，总的手术切缘阳性率为23.1%，残留复发风险为6.6%，研究显示以切缘阳性预测病变残留复发的敏感度为55.8%，特异度为84.4%；术后HPV检测的敏感度是91.0%，特异度是83.8%。预测病变复发残留已经成为人们关注的问题，手术切缘情况、术后HPV和细胞学结果是有据可循的方法，在预测病变复发残留方面，HPV的敏感度高于手术切缘情况，那么就是说当术后6个月后复查HPV阳性就应该关注是否存在病变复发残留，此时阴道镜检查就顺理成章了。

       当术后HPV阳性理应行阴道镜检查评估，此时的检查不仅仅是看看宫颈和手术创面，更多的需要关注宫颈管和阴道壁，不少的阴道壁病变在此时被发现，这主要有两个原因，宫颈筛查异常发现宫颈病变就已经有所交代，缺乏全方位检查，以致于漏诊阴道壁病变；另一方面，HPV感染可以为多中心发生，阴道病变缺乏特征性临床表现，不易被人们重视，阴道病变的检出往往与阴道镜医生的重视程度密切相关。患者经阴道镜检查，果然在阴道后壁后穹窿处发现明显的厚重醋酸白色上皮，病理活检为VaIN1级，局灶VaIN2级。，其治疗就轻松多了，有的放矢激光处理是一个安全的治疗方法，当然还要随访观察和指导其各种健康的生活习惯。

       思考与反思

       HPV阳性就积极予以“抗HPV治疗”显然是不明智的选择，而处方医生对患者夸下海口就更显得无知和鲁莽，当医生需要谨言慎行有敬畏之心，当患者遵照医生嘱咐用尽各种方法HPV仍然不能转阴而回去复诊，此情此景甚为狼狈。

可见术后HPV阳性无需急着去开处方，重要的是找原因，明确HPV的来源和病变部位和病变性质，只有将病灶找到予以处理，HPV才能转阴，所谓妖孽事出必有因。想想患者就是阴道后穹窿那么范围不大的病灶，被用高级昂贵药物折腾这么长时间，造成极大的心理恐惧和焦虑，不知是医缘未及还是体制悲哀。

      HPV与宫颈癌的关系已经明确，随着HPV作为敏感度较高的检测已成为宫颈癌筛查甚至作为主要的初筛方法，调查发现HPV阳性可造成被检者短期的不良心理影响，倘若医生没有给予详细解释，只强调HPV感染的风险，那将会造成患者的焦虑和痛苦，所以当我们实施HPV检测时，应向公众提供筛查信息交流和干预措施，以减轻不必要的焦虑和担忧。