恶性PT约占所有叶状肿瘤的8-20%，其诊断要点为间质成分侵入周围乳腺组织、细胞密度显著增加、出现细胞核异型性多形性、重度异型、核分裂多见（>5/mm2或≥10/10HPFs ）、间质细胞弥漫性增多（1个低倍视野内无上皮成分）。如出现恶性的异源性成分如脂肪肉瘤（脂肪肉瘤可以是多形性脂肪肉瘤，2019年WHO认为高分化脂肪肉瘤不作为乳腺叶状肿瘤的恶性组织学标准，有证据表明，这些位于叶状肿瘤内的异常脂肪细胞群没有其他部位高分化脂肪肉瘤的MDM2突变。也不具有转移潜力，人们一致认为，除非存在其他恶性组织学改变，否则其单独存在不应该保证叶状肿瘤具有恶性等级）、软骨肉瘤、骨肉瘤、横纹肌肉瘤或血管肉瘤，则可直接将其归为恶性叶状肿瘤而无需考虑其他指标。当存在恶性异源性成分时，即便缺乏其他特征也可诊断为恶性 PT。由于肉瘤样成分的过度生长，上皮性成分有可能必须通过多切面细致取材才能发现。

        交界性PT即指出现了某些令人担忧的组织学特征，但尚不足以明确诊断为恶性的情况。局灶可出现浸润性边界，间质细胞丰富程度中等（可弥漫性、也可片状分布），细胞异型性轻至中等，可见核分裂（2.5-5mm²或5-9个/10HPFs），间质过度生长最多只有局灶性。无恶性异源性成分。
         叶状肿瘤免疫组化：间质梭形细胞vimentin、CD117阳性，SMA、CD34、CD10、Bcl2等不同程度阳性，约75%叶状肿瘤CD34阳性，但随着叶状肿瘤级别增高表达减弱。文献报道，多个生物学标记在叶状肿瘤中都不同程度阳性，而且随着叶状肿瘤级别增高而表达增强，包括B-catenin核阳性、p53、Ki67、CD117、EGFR、VEGF、CD10、微血管密度、p16、pRb和HOXB13等。腺管CKAE1/AE3、ER、PR及p63（肌上皮）等通常阳性。分子研究显示恶性叶状肿瘤存在MED12外显子2突变，而乳腺梭形细胞癌及单纯性肉瘤几乎没有该基因的突变，但是在叶状肿瘤良、恶性鉴别诊断中没有意义。乳腺原发性肉瘤少见，但血管肉瘤也应常规纳入到我们的鉴别诊断中。

        预后：大多数 PT是良性，仅少部分出现局部复发，非常罕见的情况下（总共约2%或更少）肿瘤可以转移，主要见于恶性病例。所有PT都可以出现局部复发，总体局部复发率为21%，良性、交界性、恶性PT的局部复发率分别为10%-17%、14%-25%和23%-30%。复发肿瘤的镜下表现可与原发肿瘤相似，或出现去分化而镜下级别增高（见于25%-75%的病例）。有研究结果表明，对于有效控制叶状肿瘤局部复发，手术切缘阴性是必需的，局部切除，至少保留1cm的阴性切缘。对于预测叶状肿瘤远处转移，组织学特征至关重要，故评估更多组织学特征（包括坏死）对于预测患者结局可能更为稳妥。叶状肿瘤的转移部位最常见肺和骨，转移灶几乎均为恶性间质成分或异源性成分，无上皮成分。