佛山市妇幼保健院

佛山市居民住院基本医疗保险政策须知

   一、参保对象

1、未参加城镇职工基本医疗保险的本市户籍居民及我市高等院校全日制学生及中等职业技术学校学生。

2、符合条件的外来务工人员（含港、澳、台）子女。

3、经社保部门审核符合下列条件的人员可办理中途参保：新生儿、职工医疗保险停保人员（含停领失业保险的待遇人员）、新迁入本地户籍人员、新增低保人员、刑满释放人员等。

二、住院医疗保险待遇

1、住院起付标准。居民医保基金支付的起付标准为：三级医院1200元/次，二级医院600元/次。

2、参保人在定点医疗机构发生的起付标准以上、最高支付限额以下纳入居民医保基金支付范围的住院医疗费用。由居民医保基金根据医院级别按报销比例支付：三级医院52%，二级医院75%。注：住院可报销费用=纳入医保报销范围的费用×报销比例。

3、参保人因病情需要转往市外医疗机构就医的，实行层级转诊制度（专科医院除外），分别按以下比例支付：

（1）经市内二级及以上定点医疗机构转诊并经参保所在区社保经办机构核准。到市外定点医疗机构住院的，居民医保基金支付比例为三级医院45%，二级医院65%，一级医院80%。

（2）经参保所在区社保经办机构核准后到市外定点医疗机构住院的居民医保基金支付比例为三级医院35%、二级医院55%、一级医院70%。

（3）经参保所在区社保经办机构核准到市外非定点医疗机构住院的居民医保基金支付比例为三级医院30%、二级医院45%、一级医院55%。

（4）未经参保所在区社保经办机构核准自行到市外医疗机构住院的医疗费居民医保基金不予支付。

4、居民医保基金年度累计最高支付限额20万元。年度累计最高支付限额按出院日期的社保年度核定。居民医保基金支付住院、门诊特定病种、家庭病种和生育医疗补贴的医疗费用，一并计算在居民医保基金年度累计最高支付限额内。

5、参加居民医保的女性参保人，符合国家计划生育政策的妊娠分娩，享受居民医保基金一次性生育医疗补贴：阴式1000元、剖宫产及双胎以上妊娠分娩1500元。参保人符合国家计划生育政策的，妊娠期间流产、病理引产以及妊娠合并症、分娩并发症的住院医疗费用按居民医保有关规定支付。

      注：以上生育保险待遇如遇政策调整以最新文件为准。