2015年2月27日，安康市高新区莲花村四组村民王相慧在汉滨区建民卫生院看病输液过程中突发死亡。事情发生后，区委、区政府主要领导分别做出批示，要求有关部门全力做好死者善后工作，彻底查明事件原因，客观公布调查结果，切实强化医疗行为的规范管理。区上召开专题会议，决定从卫生、纪检、政法、建民办等部门抽调工作人员，会同高新区有关单位人员成立事件调查、信息通报、善后协调等工作组，深入建民卫生院进行事件调查和善后处理工作。

一、基本情况：死者：王相慧，女，57岁，系安康市高新区莲花村四组村民。王相慧因2015年2月27日凌晨感觉身体不适，于当日13时左右在其丈夫及两个儿子的陪同下到安康市人民医院门诊就诊，经拍胸片检查诊断为“右肺肺炎”，医生开具处方并做皮试为阴性，后因患者考虑合疗报销问题未在安康市人民医院交费取药，于当日15点20分左右回到建民办卫生院就诊，该院医生朱昌柏（中医执业助理医师，2011年参加全省全科医师转岗培训一年）接诊，对王相慧做了病情询问，在看过患者儿子提供的安康市人民医院所开具处方后，按照安康市人民医院医生所开门诊处方重新开具相同药物的一张门诊处方：0.9%的氯化钠注射液500毫升加注射用头孢哌酮舒巴坦4克，氨溴索注射液30毫克100毫升。开具处方后，朱昌柏让患者先到二楼护理部做皮试，值班护士姚寒俊（2014年通过国家执业护士考试）为患者做了皮试。约15分钟后护士王苗（2009年取得执业护师资格）为患者查看皮试结果为阴性，即让患者家属下楼交钱取药。在此期间护士见患者咳喘难受，就在告知王相慧本人同意的情况下，先将留存在治疗室里标有“杜逸轩”名字的尚未开启使用过的氨溴索注射液给其用上。后患者丈夫及儿子回到输液室后发现王相慧所输液体瓶名字不是其本人名字便询问了王相慧本人。王相慧回答说护士告知其“这药是别人的，与你要用的药是一样的，先给你挂上”。输液过程中患者没有什么明显不适，大约在16:00第一组氨溴索注射液输完后，护士及时为患者换上了第二组液体（0.9%的氯化钠注射液500毫升加注射用头孢哌酮舒巴坦4克）。

在第二组液体注射约5分钟（16:05）左右时，患者突然起身站立并诉“心急”，家属立即将液体开关关闭并紧急呼叫护士，护士王苗到现场后见患者情况危急便让家属下楼找医生，同时自己也大声呼叫楼下医生。医生朱昌柏上楼后，发现王相慧已不省人事（此过程约40秒钟）便立即将其抬上隔壁病床，此时朱昌柏发现王相慧心跳已停止，朱昌柏和王苗立即配合开展心肺复苏和口对口人工呼吸，并紧急使用副肾素、地塞米松药品施救。在抢救的同时医护人员告知王相慧家属立即拨打120急救电话，120急救人员于16:23赶到医院，该院医护人员继续协助120 工作人员对王相慧进行抢救，抢救约20分钟后（16:45）120工作人员宣布王相慧抢救无效死亡。

二、对于看病输液过程中的几个焦点问题的调查情况

1、关于王相慧所输注药物是否同医生处方药一样的问题。经调查，王相慧就诊的门诊处方、输液卡以及其家属、护士证言证实为王相慧所输第一瓶为氨溴索注射液。该瓶液体属值班护士王苗从该院护士站治疗室存放柜内取出，药瓶上标注有“杜逸轩”字样，未开启使用过。经查该药品生产批号141224C,生产日期：2014年12月24日，有效期2016年11月（该药空瓶已经王相慧家属提取后封存）。使用前护士向王相慧本人明确告知，事后王相慧丈夫及儿子也发现该问题并问过王相慧本人，患者称：“护士说了药是一样的”，可以证实护士在为患者使用氨溴索之前明确告知死者王相慧并执行了查对制度。该液体输注后患者无任何异常反应。经咨询医疗专家并查阅有关医疗文献未发现有使用氨溴索发生严重过敏或其它严重不良反应的报道。

2、护士是否违反诊疗常规问题。护士为患者输注了标注别人姓名的氨溴索，其主观意愿是考虑短时间内尽快缓解患者咳喘症状，且执行了查对制度并告知了患者本人，符合诊疗原则。不足的是护士未按照要求将氨溴索标识上“杜逸轩”字样划掉，重新写上“王相慧”的名字。

     3、关于第一瓶液体氨溴索中是否添加别的药品？经调查，当班护士王苗明确该瓶氨溴索使用前未开启，为患者输注前未添加任何别的药物。目前该药空瓶已经封存，如对此有质疑可以对药瓶残液进行检验。

     4、关于该瓶氨溴索是否为患者所退回的问题。经查，该院患者杜逸轩曾于2015年2月10日、11日连续两天开具氨溴索注射液，护士在11日为杜逸轩使用的氨溴索时使用了医院治疗室之前存放备用的氨溴索。故在本次为王相慧使用氨溴索时又用了上次杜逸轩所留存的氨溴索，并非是患者“退回”的药品。

王相慧死亡后，其家属数十人到建民卫生院要求医院给予说法，并在院内外摆放花圈、焚烧纸钱。经过相关部门耐心劝解疏导，3月1日18时许，王相慧遗体已被移至指定地点存放，除家属代表外的其他人员已陆续离开建民卫生院。

目前，患者死亡原因调查及善后处理工作正在加紧进行，有关事件最新情况将及时向新闻媒体通报。