白河县医疗保障局

关于医保报审资料审核工作安排意见

医保报审资料审核工作，量大而广，专业性很强。资料审核的真实、合理、准确性，确保医保基金的安全可控，这一工作是全局全系统工作的重中之重，也是全体干部职工务必学习掌握的专业技能。为了进一步加强报审资料的审核，严格控制医疗机构对住院患者不合理检查、不合理治疗、不合理收费、不合理用药，小病大治、单病种执行不到位等各类违规行为，医保局决定，对医保报审资料实行整体联动审查审核机制，具体工作安排意见如下：

一、加强领导，明确任务

县医保局成立医保报审资料审核审查工作组织协调领导工作小组，由医保中心主任任组长，分管新农合医保、职工医保、居民医保经办工作的副主任为副组长，全面负责资料的审核审查工作。新农合医保资料每月审核一次，职工医保资料、居民医保资料每季度审核一次。

二、整体联动，严明纪律

各定点医疗机构每次月的5号前，每次季度第一个月的5号前，将新农合医保资料和职工医保资料、居民医保资料送医保中心相关股室，由分管相关股室副主任牵头统一安排审核工作，对抽审的资料审核率达100%，审核时间为15-20天。参加审核工作的人员，必须以高度的政治责任感，认真细致的工作态度进行审核，并就相关问题详细登记、签字。对参与审核工作的人员，在审核工作中既要严格按相关政策规定及《服务协议》要求审核到位，也要公平、公正、公开、透明，做到扣减费用依据充足，以理服人，不得在审核中不按规定我行我素，凭自己主观臆断，擅自扩大扣减费用的项目和范围。中心主任和副主任按月和按季要抽看一定数量的审核资料，严格把握审核政策、标准和原则。所有审核资料，实行责任审核，对审核工作中不认真导致审核不到位的，或者不按相关政策及《服务协议》审核，出现与定点医疗机构无原则、无依据闹矛盾造成影响的，局党组将严肃追责。

三、全员参入，以审代训

医保资料审核工作，既是医保经办工作的重要内容，也是培养干部政策业务技能的有效途径。原则上按月、按季资料审核工作，以业务经办股室为主，相关的新农合医保股、职工医保股、居民医保股、外伤审核稽查股干部配合，医保中心全体干部职工全员参加，医保局机关干部也要分批分期参加。通过审核工作，学习医保政策，掌握医保经办工作技能，全面提升医保系统干部的业务能力。

四、强化结果，有序实施

每次资料审核后，由经办股室负责收集审核记录，进行统计、汇总，按医院形成资料审核报告，经分管副主任审定签字后，送医保经办中心主任，由经办中心主任主持召开主任会议进行审定。审定结果送医保局基金监督管理股，由基金监督管理股按程序报批后，授权待遇支付予以拨付，所有审核记录及相关资料要存入档案。对资料审核中发现有重大违规问题，医保经办中心按程序报送医保局，局党组将组织专项审查，对发现的违规问题，移交相关行政部门予以处理，对发现的违法问题，移交司法机关依法处置。

五、本《实施意见》从2019年4月份起执行，未尽事宜将逐步完善。

白河县医疗保障局

2019年3月12日