白河县医疗保障局
白河县公安局
白河县财政局文件
白河县卫生健康局
白河县市场监督管理局
      
白医保发[2019]28号

关于印发《白河县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动实施方案》的通 知   

各镇人民政府，各定点医药机构：
    根据安医保发[2019]2号文件通知精神，结合白河县的实际情况，2019年全县将继续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动，始终保持监管高压态势。现将《白河县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动实施方案》予以印发，请认真贯彻落实。
    
 
                                                         白河县医疗保障局               白河县公安局   

白河县财政局                 白河县卫生健康局          

白河县市场监督管理局   
                                                                          2019年4月19日 

抄送：安康市医疗保障局，白河县纪委监委。  
白河县医疗保障局                            2019年4月23日印
白河县开展打击欺诈骗取医疗保障基金 专项治理行动实施方案
 
根据国家、省、市关于打击欺诈骗保、维护基金安全的重要文件精神和要求，为巩固打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动成果，继续保持高压态势，深入整治欺诈骗取医保基金的违规违法行为，我县决定 2019 年继续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动，特制定本实施方案。
一、行动目标 
通过集中宣传活动和 2019 年度持续打击欺诈骗保专项治理行动，形成打击医疗保障领域欺诈骗保的高压态势。整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击各种欺诈骗保行为，增强医患双方遵守法律法规及相关政策的自觉性，保障医保基金运行安全和广大参保人的切身利益。
二、行动原则
坚持全面检查、突出重点、从严打击、管治并重的原则，对所有定点医药机构进行拉网式全面检查，实现全覆盖，对发现的欺诈骗保行为从严从快处理，同时加强对共性问题的治理力度，规范定点医药机构诊疗行为，规范和加强对医保基金的监督管理，提高使用效益，确保医保基金平稳安全运行。
三、组织分工
县上成立“打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动领导小组”， 由县政府分管领导任组长，政府办分管副主任、县医保局长任副组长，县公安局、县财政局、县卫健局、县市场监管局分管领导为成员，下设领导小组办公室，设在县医保局，医保局长兼办公室主任。本次专项治理行动由县医疗保障局牵头，公安、财政、卫健、市场监管等部门参加，按照职责及分工，加强协作，共同配合，抓好工作落实。各单位职责分工如下：
县医保局：负责拟定专项治理行动方案并组织实施，及时向上级部门报送专项治理行动进展情况和成果。具体负责对定点医药机构服务行为和参保人员就医购药行为的检查，对专项治理行动中发现的违反医疗保障规定的行为实施协议处理和行政处罚，对涉嫌违法违纪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。
县公安局：办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件，会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。
县财政部门：加强医保补助资金拨付和监督管理，开展医保基金绩效运行监控和评价工作，提高基金使用效益，确保基金安全高效、专款专用。保障举报奖励资金及时足额发放。
县卫生健康局：督促医疗机构配合专项治理工作检查。加强定点医疗机构医疗行为的检查。依法依规处理违规医疗机构和医务人员。加强对执业医师违规执业行为的治理。  
县市场监管局：指导开展对定点零售药店的监督检查。依法处理定点零售药店的违规行为。加强对定点零售药店经营行为的治理。  
四、工作重点 
1.对定点医疗机构，重点检查冒名住院、挂床住院、虚假住院；检查分解收费、超标准收费、重复收费、不合理诊疗等违反“四合理”行为;检查串换药品、耗材、诊疗项目等行为;重点检查诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗刷医保卡（社保卡）等行为；检查医疗救助、贫困人口“一降低二提高三免除四保障”政策、“一站式”服务等落实情况。
2.对定点零售药店，重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在空白处方笺、留存参保人证卡等违规行为，以及聚敛盗刷医保卡（社保卡）、串换药品耗材、为参保人员套取现金或购买营养品、保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品套取医保基金的行为。
3.对参保人员，重点检查异地就医手工报销、就诊频次较高、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡（社保卡）套取药品倒买行为。
4.对医保经办或委托机构(其中包括承办大病保险的商保公司)。重点查处内审制度是否健全、基金稽核是否全面、履约检查是否到位、是否违规办理医保待遇、是否违规支付医保费用以及是否有内部人员“监守自盗”等行为。
5.对执业医师药师队伍的检查，重点对执业医师药师服务行为的检查，凡利用执业资格参与欺诈骗保的执业医师药师，或为欺诈骗保医药机构长期提供服务，客观助长欺诈骗保行为的，要按照相关规定从严处理。
五、工作步骤 
本次专项治理行动从 2019 年 4 月开始，12 月底结束。总体分为部署宣传、自查自纠、抽查复查、总结回顾四个阶段。 
（一）部署宣传阶段（4 月份）
4 月份为“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月，县医保局要组织开展集中宣传月启动仪式活动，各定点医药机构要根据本方案和打击欺诈骗保集中宣传月工作要求，做出安排部署，各参保单位也应参与集中宣传活动，提高思想认识，强化法治意识，提高社会公众对欺诈骗保举报奖励政策的知晓度和支持率，构建对欺诈骗保行为群防群治的高压态势。
（二）全面检查阶段（5-10月份）
县医保局要集中力量，对照重点内容，对各定点医药机构开展全面检查，并做好监管检查记录，为后续建立诚信档案做好基础工作。对日常监管和投诉举报的线索，重点梳理，集中检查，不留死角；对锁定的可疑机构和个人，进行深入细致调查，查清查实违规事实。对恶意欺诈骗保的，医保、公安、财政、卫健、市场监管等部门要采取联合手段进行打击。
（四）总结提高“回头看”阶段（11-12 月份）
对每次检查发现的问题要求限时整改到位，并按相关规定严肃处理。要认真剖析问题，找准原因症结，完善管理措施，使之制度化、常态化，加强源头治理。同时，要对问题整改机构或个人进行“回头看”，还要曝光医保违规典型案例，对欺诈骗保行为形成震慑。
六、工作要求
1、提高思想认识。各部门、各单位要高度重视，切实提高思想认识和政治站位，迅速行动，扎实有效的开展专项治理行动。要认真汲取“沈阳骗保事件”和“秦岭北麓违建别墅事件”的深刻教训，全面深刻正确领会习近平总书记的重要批示指示精神，进一步把加强医保基金监管作为党员干部坚定“四个自信”、树牢“四个意识”、坚决做到“两个维护”的试金石，坚决打击各种形式的欺诈骗保行为，确保专项治理行动落到实处。
2、加强宣传力度。要充分利用各种媒体、网站、短信等，对打击欺诈骗保专项治理行动进行广泛宣传，强化定点医药机构和参保人员的法治意识，使维护基金安全成为思想自觉和行动自觉。各定点医药机构要在门诊大厅、取药窗口、医保经办窗口等人群密集场所以及定点零售药店醒目位置张贴宣传海报，发放宣传折页，滚动播放字幕及视频短片等多种措施，并公布全县打击欺诈骗保专项治理行动举报电话（0915-7810180）。
3、严守工作纪律。专项行动跨度时间长、涉及层面广、工作难度大、政策性强。相关部门要加强部门之间的协作配合，按照职责分工共同发力，形成打击欺诈骗保的强大合力，被检查单位和个人要自觉接受上级部门和县级相关部门的检查，各工作人员要始终坚持把法纪挺在前面，严格遵守国家法律法规和廉政规定，依法办事，安全文明执法，现场稽查稽核时，要严格按相关规定和《定点医药机构服务协议》执行。
  4、建立长效机制。坚持依法打击与源头治理并重，对发现的问题要认真剖析，举一反三，严查医保基金监督管理中存在的问题短板。及时发现、严肃查处违法违规行为。要加强对关键岗位、重点环节的日常监督，完善医保基金监管工作制度，逐步实现医保基金监管的制度化、规范化和常态化，确保医保基金安全平稳运行。
  县专项行动领导小组办公及投诉举报电话：0915-7810180   联系人：阮英娣，手机：13891546002，邮箱：646585623@qq.com