县医保局：开展医疗保障领域扫黑除恶乱点排查整治工作
为进一步规范医疗行为，净化行业环境，促进医疗行业规范有序发展，维护人民群众健康权益，守护医保基金安全底线。县医保局按照按照中、省、市、县关于开展扫黑除恶专项斗争的部署和要求，围绕医疗保障行业特点，在各定点医药机构、参保单位和医保经办机构开展医疗保障领域扫黑除恶乱点排查整治工作。
一、突出整治重点。一是定点医疗机构通过虚假广告、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据、挂床住院、盗刷参保人员社会保障卡等欺诈骗保行为；二级及以上定点医疗机构虚记多记药品、诊疗项目和耗材费用，违反物价收费规定和不合理诊疗等行为；基层定点医疗机构医保记账与实际不符，低标准诱导住院、挂床住院等行为；三是定点零售药店留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡、医保记账与实际不符，诱导参保人员购买化妆品和生活用品等行为；四是参保人员伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或套取药品等行为。四是医保经办机构内审制度不健全、基金稽核、履约检查不全面，违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。
二、强化工作措施。一是通过每月医保报审资料审核、智能监控系统排查和大数据分析等方式，掌握疑点信息，组建专项检查组分包定点医药机构开展实地检查；二是通过比对分析医疗机构相关信息记录等方式，发现医疗机构药品、耗材进销存系统记录与实际库存“账实不符”或与上传医保系统信息明显矛盾，未能提供有力证据自证清白的；发现同一时点住院记录人数超出医疗机构实际床位总数的；三是通过现场检查等方式，发现医疗机构住院病人不在床，医疗机构未能提供有力证据自证清白的；患者症状明显不符合入院指征，经核实确属低标入院的；零售药店发现摆放生活用品、食品等，且在限期内整改不到位的；四是通过深入定点医疗机构及患者家庭进行走访，了解是否有黑恶势力干预及恶意骗保等情况；五是通过电话、走访等方式，与参保人、患者、患者家属或举报人沟通，经核实医药机构确有虚构服务和串换项目等违规违法行为的；六是通过电视台向全县公开举报投诉电话。七是建立联席会议制度，对排查出的问题，召开联席会议，研究具体解决办法，形成多部门联合整治。
三、建立排查整治监管成效机制。结合打击欺诈骗骗保专项治理工作，采取资料审核、现场指导、暗访督查、联合整治等形式，深入推进对定点医药机构及参保单位的监管，建立健全打击欺诈骗保联席会议制度，对发现的违规行为，实行联合惩治，保持高压态势，发挥震慑作用，确保乱点排查整治行动取得实效。
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