各镇人民政府，县政府有关工作部门：

《白河县2014年新型农村合作医疗管理方案》已经县政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

白河县人民政府办公室

2014年5月5日

白河县2014年新型农村合作医疗管理方案

根据安康市新型农村合作医疗领导小组办公室《关于印发<安康市2014年新型农村合作医疗工作实施意见>的通知》(安合疗办字【2014】4号)和上级有关文件、会议要求，切实巩固现有成熟政策,探索出台参合群众易懂、工作人员易记、结算方式简便、新农合患者受益的结算办法，进一步完善新型农村合作医疗制度,规范新农合管理，结合我县合疗基金运行实际，特制定本方案。

一、新农合筹资标准及要求

1.筹资标准。2014年全县筹资标准为430元/人。其中：中、省、市、县财政共补助350元/人，个人缴费标准为80元/人。

2.筹资原则。继续坚持整户参合、自愿参合，2014年新农合参合率稳定在98%以上。

3.预算方式。2014年新农合基金按照累计总额的10%计提风险金后，住院补助基金占当年基金总额的75%，门诊统筹基金（含特殊慢病）占20%，重大疾病保障基金占5%。年度内各类补助资金可调剂使用。

二、新农合报销标准

1.门诊统筹。

⑴报销方式。在原有“单人定标、整户封顶、户内通用、超支不报”的基础上，积极推广“总额预付、包干使用、超支自付、就诊直补”。

⑵报销标准。按人均80元标准预算，户内通用，按户封顶。

⑶门诊报销管理。定点医疗机构实行合疗门诊补助登记表、合作医疗证、门诊专用处方、门诊报销台账、门诊日志“五相符”管理。门诊统筹补偿仅限在村、镇两级门诊定点机构。门诊报销统一使用合疗专用处方,处方内容必须真实、完整、清晰。各镇新农合报账中心、村卫生室必须按月公示门诊报销信息。

2.特殊慢性病。

⑴慢病分类：慢病分类、报销比例、年报销限额见下表。

同时患有两种及两种以上特殊慢病的，按所患疾病最高类别病种限额报销。

⑵确定方式：实行慢性病专家集体鉴定、年度凭诊疗发票按比例、限额报销的方式。特殊慢性病鉴定确认工作每年进行一次。凡经鉴定并办理慢病管理手册的参合患者，在5年内不再申报登记。慢性病管理(证)册实行年检制度，5年期满的应重新检验申报审批。

⑶报销程序。已确诊纳入特殊慢性病管理的患者，在有效年度内可凭当年有关票据申报补偿，每半年集中审核报销一次。逾期未申报的不予报销。

⑷规范管理。

①特殊慢性病患者在镇及镇以上医疗机构诊疗产生的医药费用方可纳入合疗补偿。

②本着科学治疗、合理用药的原则，慢性病患者凭医疗机构处方和收费票据报销，每诊次处方量，不得超过7天用药，特殊情况不得超过15天剂量。

③特殊慢性病患者与其核定慢性病无关的医药费用不纳入报销。

④跨年度的医疗费票据不予报销。

3.大病住院。

⑴起付线和报销比例：

级别	医院范围	起付线（元）	补助比例（%）
镇卫生院	一级医院	200	90%（含中草药补偿）
县级定点机构	二级医院	500	80%（含中草药补偿）
市级定点机构	二级医院	600	70%（含中草药补偿）
	三级医院	1300	60%（含中草药补偿）
省级定点机构	二级医院	2000	65%（含中草药补偿）
	三级医院	3000	55%（含中草药补偿）
外省定点机构	二级医院	2000	60%（含中草药补偿）
	三级医院	3000	55%（含中草药补偿）
非定点 医院	不分级别	3500	45%（含中草药补偿）

①以上报销比例为减除起付线后，再减除非补助项目费用后按相应比例补助。

②非定点机构住院费用报销，只适用于因外出务工、经商、访亲、上学等原因在外就医的参合患者。

③住院分娩的新生儿需要治疗时可随参合母亲享受新农合报销，不另计起付线，再次返院后治疗的按照正常规定执行。享受时间从出生日起至当年12月31日止。

④提高重大疾病补助水平。儿童先心病、白血病按70%报销；乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病按60%报销。

⑤年满80周岁及以上患者，按85%报销。

⑵关于急诊急救费用。

①入院前24小时以内的急救费用纳入住院报销，凭正式发票按比例予以补助。

②根据病情需要确实具备住院条件的参合患者，在入急诊（观察后）72小时内必须转入住院治疗，具备住院条件的参合患者，在急诊科留观时间超过72小时后，患者产生的医疗费用由接诊医院承担。因参合患者自身原因不能入院的，医院要落实责任向患者解释并签知情同意书，内容载明一切费用不能列入新农合补偿范围，并请患者或家属签字。

③对病情确定不需要住院的入住急诊（观察室）患者，入住24小时之内，医院要落实责任人向患者或家属作出解释，与病人签订知情同意书，内容载明产生的医疗费用不能列入新农合补偿范围，并请患者或家属签字。

④急诊抢救病人转入住院后或经急诊抢救无效死亡，急诊抢救时发生的抢救费用纳入住院报销范围。

⑶单病种定额管理。实行单病种定额付费管理的病种为50个，各定点医疗机构对确诊的单病种患者，住院交费时只许收取患者自付部分，不得全额预收。定点机构相关病种定额付费执行率不得低于60%（病种及补偿标准另行文通知）。

4.外伤报销。

⑴实行外伤补偿前核实和公示制度。无第三赔偿责任主体的予以报销，司法机关认定第三责任人无支付能力的予以报销，有第三者责任人的不予报销。

⑵关于外伤的第三者责任确认。参合患者因伤住院，首诊医师应问清楚伤者受伤原因并详细记录，由参合患者或亲属提供户籍所在地村委会（社区）出具的受伤原因证明，并由镇政府派员调查核实签署意见（加盖公章）。

⑶合疗不予报销。参合人因打架、斗殴、自杀、整容、拒捕、飙车、探险、酗酒、无证驾驶和不符合相关规定等原因的就医者医药费不予报销。

⑷外伤患者凭住院原始票据、病历资料、费用清单、伤情证明、合疗证、身份证和当年参合缴费票据，在户籍所在地合疗报账中心申请合疗补偿。

5.封顶线。参合患者年度补偿最高限额为20万元（含特殊慢性病2万、住院报销18万）。

6.重大疾病报销。继续执行重大疾病救助制度，在合疗统筹基金中提取5%大病救助基金，根据当年基金使用和参合患者医疗消费情况预算，专款用于当年重大疾病患者特困补助，重点解决因病返贫的突出矛盾。每人最高救助金额不超过5万元。

7.耗材报销。参合患者住院期间确需使用医用特殊材料的，其价格在5000元以内的，全部纳入报销范围，5001元以上的，按60%纳入可报销范围。使用特殊材料需要医院主管院长审批，医院要事先履行知情告知同意手续。

8.技术转诊。各定点医疗机构要建立健全切实可行的技术转诊办法。具备收治住院患者资质的各级新农合定点医疗机构均具有技术转诊资格，应严格履行技术转诊责任。对未按规定履行技术转诊手续的，报销比例降低5个百分点。

三、新农合报销规定

1.严格审查。严把合疗报销审查关。各定点机构工作人员要认真核实就诊患者参合身份，主要查验《合疗证》、《户口本》（或身份证）、本年度参合缴费票据。严格执行报销政策标准，严防弄虚作假套取新农合资金，严明审核人员工作纪律，严禁故意拖欠医疗机构报销款。本着“月清月结”的原则，及时划拨报销资金。

2.报销时间。各定点机构应于每月22日前报送当月报审资料及服务情况分析报表，逾期或跨年度的资料不予受理；外出务工、上学等特殊情况，可延迟到次年3月31日前办理。

3. 报销程序

⑴门诊费用：由各门诊定点机构按政策规定实行直通车报销，并在《合作医疗证》相关栏登记。定点机构凭合疗专用处方和《门诊医药费报审表》按期到所在镇报帐中心报审，由镇报帐中心审核、汇总《门诊医药费报审表》并在门诊报销台帐上予以登记，定点机构即时足额兑付报销资金。

⑵因病住院：按规定由个人预交部分费用（单病种只交个人自费部分），出院时凭《合疗证》、户口本（或身份证）、年度参合缴费票据，由各定点医疗机构按报销直通车规定即时结算补偿。

⑶在非定点医疗机构住院的医药费用不予报销，但确因外出务工、上学期间因病在非定点医院住院以及因病情特殊需要转往非定点机构住院的，所需医疗费用先由患者个人全额垫付，再凭疾病证明书、出院小结、住院病历复印件、费用清单、医疗收费票据原件、《合作医疗证》、务工证明或学生证、本人身份证明自出院之日起三个月内到所在镇报帐中心初审，经县合管办审核后在镇报账中心领取补助。

⑷省级定点医疗机构为参合患者提供省级财政部门规定的医疗收费票据（包括报销联和医保联），并将报销联交患者本人留存，医保联作为参合患者获得新农合报销的唯一合法凭证。

4、异迁报销。本着“谁交款、谁受益、谁收款、谁报销”的原则，参合农民在参合期间因婚配、搬迁等原因，当年发生的住院费用一律在其参合所在地报销,新农合经办单位有责任和义务做好参合农民户籍转移后身份接转和参合政策解释工作，不得推诿扯皮。

四、定点医院管理

1.实行定点医疗机构准入、退出制度。县合疗管理部门对各定点医疗机构实行动态、合同管理。根据方便农民群众就医的原则，按照有关政策确定新农合定点医疗机构，由县合管办负责与各定点医疗机构签订服务协议书。建立履约保证金制度，履约保证金实行按机构等级定额管理，缴纳标准为：三级医院10万元/年；二级医院8万元/年；镇中心卫生院5万元/年；镇卫生院1万元/年。新农合履约保证金由各定点医疗机构在年初一次性缴纳，年终考核奖惩兑现。

未经审批同意任何单位一律不得悬挂新农合定点标识牌。

2.实行定点机构诚信监督考评制。对执行新农合政策不力、投诉频繁、蓄意套取基金、费用控制不力的医疗机构给予严肃处理，退出定点范围可以是一名医生或一个科室，直至取消医疗机构定点资格。年度综合考评中群众满意率未达80%的机构，予以通报批评、限期整改；得分在75%以下的机构，取消合疗定点资格。

3.实行单病种包干制度。继续坚持定点医院的单病种包干制度，超出包干标准的费用由医院自行承担。对不按单病种执行或执行不力的医疗机构给予通报批评、限期整改、扣减履约保证金。

4.实行定点机构医疗费用超标警示制度。

⑴次均费用增幅应控制在上年度的5%以内，超过5%后的部分由医疗机构承担50%，新农合管理机构要定期通报涨幅情况、责令限期整改。二是为有效控制费用过快上涨，对单支单次超标药品和新特抗生素用量增长过快的定点医疗机构实施预警监测，定期通报和稽查。三是继续开展合作医疗“四合理”自查、定期检查，切实达到合理控费的目标。

⑵各定点医疗机构要严格按照《安康市新型农村合作医疗定点医疗机构管理考核办法》规定执行，坚持做到“四个合理”，即合理检查(大型医疗仪器设备检查常规X线片及CR片阳性率≥50%；CT片阳性率≥70%；MRI片阳性率≥80%。其他项目符合有关质量要求标准)。合理治疗(治疗方案适度，无治疗或护理缺失。建立住院病历合理性评价制度、认真执行单病种定额付费管理，提高单病种执行率)。合理用药(临床使用合规、抗生素使用比例合理、药品管理规范)。合理收费，认真执行物价收费标准和合作医疗控费规定。药品费用占住院总费用比例一级医院不超过60%，二级医院不能超过45%，三级医院不能超过38%。自费药品占比三级医院不得超过10%，二级以下医疗机构不得超过5%。

⑶出院带药不得超过3天剂量，特殊情况不得超过7天。

⑷县合管办按月公示各定点机构服务情况，每月对次均住院费用、自费药品比例、实际补偿比、平均住院日等指标排前三名的医疗机构进行重点稽查，各医疗机构要自行查找原因，同时认真整改。以上各项重点指标均为定点医疗机构服务质量评估依据，对所有超标部分由县合疗管理部门实行记分制度，纳入年度考核内容。

5.提高服务质量。各定点医疗机构要加强内部管理，改善服务态度，改进服务形式，提高服务能力和质量。实行院内住院患者信息共享，实现信息网络传输，简化办事手续，优化服务流程，及时送达“一日清单”，为参合患者提供出院小结、病历复印等业务，以方便患者看病、结算。

各定点医疗机构要严格执行报销直通车制度、报销公示制度、诊疗收费标准和药品价格公示制度，自觉接受社会监督。

6、实行定期报告、通报、约谈制度。各定点机构要建立医疗质量控制长效机制，每月填报住院费用分析报表，每季度对本机构执行“四合理”情况进行自查，并向县合管办报送自查报告及整改方案。县合管办每季度对各定点机构的服务情况进行稽查通报。对重点医疗机构实行约谈制度。

五、加强合疗基金监管

1.加强新农合资金管理。严格执行新农合基金管理制度、基金财务会计制度和新农合基金“三户两印”（收入户、基金专户、支出户，县合管办盖章、县财政局盖章）封闭管理制度，规范新农合经办机构及各定点医疗机构的财务管理，认真做好各个环节的监督管理。不断完善内部稽核及制约机制，规范和加强公示措施，畅通举报、投诉等监督渠道，确保基金安全和工作规范运行。

2.加强新农合资金审计。邀请审计部门定期对新农合资金开展审计，审计内容要覆盖到筹资、使用、管理全过程，对审计结果认真分析，积极整改。

3.加强新农合资金测算。要做好季度分析、通报，加大稽查力度，采取有效措施，控制费用不合理上涨，确保全年资金安全运行。

本方案自2014年5月10日起执行。未尽事项，按相关配套文件执行，中省市另有政策规定的，按新政策执行。