各镇人民政府，县政府有关工作部门：

《白河县2014年新农合补偿调整方案》已经县政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

白河县人民政府办公室

2014年9月1日

白河县2014年新农合补偿调整方案

根据陕西省医改办《关于2014年全省新农合工作指导意见》〔陕医改办发（2014）5号〕、陕西省新型农村合作医疗协调小组办公室《关于加强全省新农合制度建设的通知》陕合疗组办发〔2014〕2号文件精神和省、市有关合疗工作会议及市县合疗专项审计要求，依照新农合补偿量入为出的原则，为了保障基金安全，控制基金风险，确保新农合制度平稳运行，现对合疗报销政策进行部分调整如下：

一、住院报销起付线和比例调整如下：

二、外伤患者合疗报销政策。实行意外伤害补助前村、镇公示和核实制度，对符合合疗报销规定的外伤患者，新农合给予部分补助。外伤患者在定点医疗机构住院，按所就诊医院报销比例结算，补偿限额执行当年封顶线的50%（即9万元）；在非定点医疗机构住院，报销比例下调10个百分点（按30%计算），住院年度补偿限额为5万元。

三、有关特殊病种报销规定。

儿童先心病、白血病以及乳腺癌、宫颈癌和终末期肾病患者在非定点医院住院治疗，按非定点医疗机构报销比例结算补偿，不执行特殊疾病提高比例报销规定。

四、药品和诊疗项目使用限制规定。

药品目录范围内单支单片价格30元以上的药品，按60%纳入报销范围。各定点机构要严格控制目录外药品和自付项目的使用，镇、县级机构自付药品和项目不得超过5%，市、省级定点机构不得超过10%。

五、特殊医用材料报销规定。材料费用累计在5000元以下的全额纳入报销范围。费用在5001至10000元之间，按60%纳入报销范围。费用在10001元以上的，按50%纳入报销范围。

六、在一月内因同一疾病在同一定点机构二次住院的，合作医疗不予报销（癌症放化疗等特殊情况除外）。

七、住院分娩实行定额补助。继续执行单病种定额管理制度，改革分娩合疗补偿方式，各级新农合定点机构所有住院分娩一律实行合疗定额补助。生理产科（阴式分娩）每例定额补助380元，病理产科(剖宫产)每例定额补助800元。

八、严格执行新农合定点机构管理规定。建立分级诊疗制度，引导患者科学利用医疗资源。实行新农合差别化补助政策，引导患者流向，形成合理就诊秩序，发挥医疗资源的最优效益，提升新农合基金的社会经济效益，确保参合患者得到更多实惠。在非定点机构住院的参合患者，新农合制度一律不予补助。

九、加强和规范慢性病管理，特殊慢性病患者在非合疗定点机构就诊或购药的票据合疗不予报销；I类慢性病年度补偿限额调整到15000元。已纳入管理的慢性病种不得在门诊统筹中重复报销，慢性病治疗不得按住院报销。

十、加快支付制度改革。全面推行合疗定点机构门诊诊次总额预付和住院人次总额预付制度。加强对各定点医疗机构的监管，年医疗费用增幅超过5%的部分，由医疗机构承担50%；各定点医疗机构要加大医疗费用管控力度，严格履行新农合定点医疗机构服务协议，按协议规定次均费用超出的部分，由定点医疗机构承担40%。对出现管理不规范、投诉较多、次均费用上涨幅度较大、诚信等级低等现象的定点机构，合疗管理部门采取提升起付线和降低补助比例3个百分点的合疗补助惩罚性结算措施。

十一、新生儿随参合母亲在出生自然年度内自行获得参合身份，享受合疗补助。报销合规内容只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，保健、生活类费用一律不得纳入合疗报销范围。次年必须按规定以家庭成员身份缴费参合方可获得新农合补助。

本调整方案从2014年9月5日起执行，以患者出院时间为准。调整合疗补偿不实施政策追溯。