各镇人民政府，县政府有关工作部门：

《白河县2015年新型农村合作医疗管理方案》已经县政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

                         白河县人民政府办公室

                              2015年9月8日

白河县2015年新型农村合作医疗管理方案

 

为进一步发展和完善新型农村合作医疗制度,提升农村居民基本医疗卫生保障水平,根据基金使用“年度预算、以收定支、收支平衡、安全高效”的原则，特制定本调整管理方案。

一、基金筹集与分配

根据省市相关文件要求，2015年新农合基金筹集标准为人均500元，提取年度筹资总额的10%为风险金，剩余基金的75%为住院补助基金，20%为门诊统筹（含特殊慢性病）基金，5%为重大疾病二次救助基金。年度内各项基金可调剂使用。

二、住院补助管理

（一）非单病种补助

1、非单病种住院起付线和报销比例

 

 

医院范围	级别	起付线（元）	报销比例
镇级卫生院	一级医院	200	80%（含中草药补偿）
县级定点机构	二级医院	600	70%（含中草药补偿）
市级定点机构	二级医院	1000	70%（含中草药补偿）
	三级医院	1800	60%（含中草药补偿）
省级定点机构	二级医院	2000	60%（含中草药补偿）
	三级医院	3000	50%（含中草药补偿）
外省定点机构	二级医院	1500	55%（含中草药补偿）
	三级医院	2500	50%（含中草药补偿）
非定点医院	不分级别	3500	40%（含中草药补偿）

根据医改工作要求，需遵循以下原则：

⑴秦楚医疗联合体，依照省市县医改政策相关规定和协议执行。

⑵加大合疗支付制度改革，促进分级诊疗、双向转诊制度实施。在县定分级诊疗试点的合疗定点机构，凭双向转诊单等资料，住院补偿按以下规定计算：

①上转患者实行累计起付线政策，补偿比例不变；

②下转患者免除基层起付线。

⑶坚持“就近治疗，分级转诊”原则，未经基层转诊到上级医院就诊的，报销比例降低10%。

2、耗材补助

符合新农合补偿规定的医疗耗材，5000元以内的全部纳入报销范围，5001-10000元的按60%纳入报销范围，10000元以上的按50%纳入报销范围，按照相关医疗机构报销比例予以核算补偿。

3、特殊人群关怀帮扶

⑴参合农村居民满80周岁以上的老人，在定点医疗机构住院补助比例为85%。

⑵14周岁以下的残疾儿童患者，在定点医疗机构就诊的，起付线按50%计算，报销比例低于60%的，按照60%结算补偿（凭残疾人有效证件）。

⑶失独家庭和贫困计生家庭成员，在定点机构住院的报销比例提高5%；符合重大疾病二次救助条件的，救助标准提高20%；享受全口义齿修复的年龄放宽到60岁，补助标准为600元/人。

4、特殊疾病补助

⑴终末期肾病肾透析、妇女乳腺癌、宫颈癌在定点机构住院报销比例不低于60%；

⑵儿童先心病、白血病在定点机构住院报销比例不低于70%。

⑶恶性肿瘤、肾透析患者在参合年度内住院只计算一次起付线，从第二次住院起不计起付线。单次住院费用5000元以下的，患者可选择住院报销或申报特殊慢病报销。

5、外伤补助

实行外伤补助前核实公示制度，无第三者责任人的予以补助，司法机关认定第三者责任人无支付能力的予以补助。在定点医疗机构住院的，按就诊医院报销比例结算，补偿限额执行当年住院封顶线的50%（即9.25万元）。在非定点医疗机构住院的，报销比例下调10个百分点（按30%核算，起付线不变）住院年度补偿限额为5万元。

（二）单病种住院补助

对纳入单病种管理的60种疾病实行定额付费、定额补助（标准见附表）。

1、入院诊断为单病种的疾病，患者只预交个人承担部分医疗费，定点医疗机构不得要求患者垫付定额补助部分。

2、除单病种疾病外，同时患有其它疾病，但未对相应疾病进行有效治疗的，执行单病种定额补偿标准。

3、住院总费用未达到定额标准85%的，按照非单病种补偿。

4、各定点机构均须认真执行单病种定额管理规定，三级定点机构执行二级机构定额补助标准，单病种执行率不得低于60%。

二、门诊统筹补助

1、实行“总额预付、单人设标、整户封顶、单次限额、超支分担、就诊直补”的补助方式。单人年预算标准80元，家庭封顶线为80元乘以家庭参合人数。

2、定点村卫生室门诊统筹单日处方限额60元，每诊次定额补助40元；镇（中心）卫生院门诊单日处方限额80元，每诊次定额补助50元。单次费用低于定额补助标准，按实际医药费用报销，超过定额补助标准部分，由患者自付。门诊定点医疗机构单次处方费用超过限额标准的，超出部分由医疗机构负担50%。

3、当年出生儿童随参合母亲在出生之日至当年12月31日可享受门诊统筹补偿，凭出生医学证明，新生儿的家庭门诊封顶线相应增加一个人份。

4、犬伤后创面处置、疫苗注射费用纳入门诊统筹报销范围，且不受辖区限制。

三、特殊慢性病补助

特殊慢性病实行“依病分类、比例计算、按类定补、超额自付”的补偿办法。具体分类和补助标准如下：

四、特大疾病救助

按照当年基金的5%预算，年末依据基金结余情况，可对特大疾病患者进行二次救助。

1、补助范围：

⑴恶性肿瘤；

⑵白血病；

⑶恶性组织细胞病；

⑷淋巴瘤；

⑸浆细胞病（多发性骨髓瘤）

⑹器官移植（肾移植、骨髓移植、角膜移植）

⑺慢性肾功能不全；

⑻其它重症疾病。

2、补助标准：

具体标准按基金结余情况预算测定；实行年度限额封顶，每人每年度救助金额不超过5万元。

五、合疗补偿封顶

参合患者年度补偿最高限额25万元/人（含特殊慢性病门诊补偿1.5万元，住院补偿18.5万元，特大疾病二次救助5万元）

六、新农合药品目录

1、镇卫生院、村卫生室统一使用《国家基本药物目录基层部分》、《陕西省基本药物增补目录》（陕卫药发〔2010〕356号）。县级以上定点医疗机构统一执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（陕人社发〔2010〕192号）和《中省基本药物目录》。

2、单支单片售价30元以上的药品（指最小使用单位，包括以瓶、盒、包计量），按80%纳入报销范围，按比例报销。

七、基本医疗价格

新农合只补助基本医疗费用，医疗机构按照《陕西省医疗服务价格》（陕价行发〔2011〕175号）及有关补充文件的收费项目和收费标准全部纳入新农合补助范围。医疗机构实际收费标准高于《陕西省医疗服务价格》收费的，其高出部分新农合不予补助。

八、新型农村合作医疗补偿时限

自参合年度的1月1日至12日31日。当年入院在12月31日没有出院的患者，继续参合者可延续至出院之日起30天内申请补助，过期不予补助；未继续参合者，只报销12月31日前的费用。

九、为确保本方案的全面实施，由县合管办制定印发《白河县2015年新型农村合作医疗管理方案实施细则》，并负责本方案相关条款的解释。

十、本方案自2015年9月10日起施行，以患者出院日为准。中、省、市另有政策规定的，按相关政策执行。

 

附：2015年白河县新型农村合作医疗单病种付费标准 

 

抄送：县委办、人大办、政协办，纪委，宣传部。

白河县人民政府办公室                        2015年9月8日印发

2015年白河县新型农村合作医疗单病种付费标准