根据《中华人民共和国审计法》第二十三条的规定，市审计局派出审计组于2016年8月8日至9月25日对安康市市本级2015年和2016年上半年城镇职工基本医疗保险基金、城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗大病保险基金医保制度运行情况及成效、医保政策制度落实情况、医保改革措施推进情况、基金管理使用情况进行了审计。
  一、基本情况
  2015年度，安康市职工医保实现了市级统筹（基金统收统支），城镇居民医保实现了市级统筹，新农合基本医疗保险实行县级统筹。市本级负责管理全市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险，新农合大病保险自2016年开始实现了市级统筹。
  城镇职工医保和居民医保基金当年收入6.3043亿元，其中，基本医疗保险费收入6.16亿元，财政补贴收入0.06亿元；当年基金支出4.78亿元，其中，基本医疗保险待遇支出1.52亿元；年末累计基金结余4.70亿元，其中，统筹基金结余2.42亿元，个人账户基金结余2.3亿元。
  审计结果表明：
  （一）医疗保障水平稳步提高。
  2015年度，安康市城镇居民医保政府补助标准提高到400元，较2012年250元增长了60%;当年各级财政投入补助资金1.09亿元，是2012年财政投入的1.64倍。在医疗费用逐年上涨的情况下，2015年度职工医保、城镇居民医保内住院费用支付比例分别达到72.84%、71.59%；报销比例分别达到67.04%、62.31%。2016年城镇居民实际报销的大病保险报销金额占患者个人负担合规费用的比例达到43.91%，患者实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了12.75个百分点，群众就医负担进一步减轻，基本医保制度的保障效应进一步放大。
  （二）医疗保险体系更加健全。
  截至2016年6月，安康市城镇职工和城镇居民基本医疗保险制度参保人数达到42.09万人。2015年享受医疗保险待遇人数达到13.25万人次，较2012年增长了10.41%。截至2016年6月，城镇居民医保实施了城乡大病保险制度，覆盖约23.25万人。安康市还出台了多项对低收入家庭、低保户等困难群众个人缴费予以补贴的政策措施。
  （三）医疗保障管理不断完善。
  截至2016年6月，全市职工医保通过省内异地就医结算系统或利用省级大集中系统支持省内异地就医结算，2015年和2016年上半年已有2054人次通过省级平台即时结算异地就医费用4141万元。
  二、审计发现的主要问题
  （一）医保政策制度落实中存在的问题。
  1．保障水平情况。城镇居民医保2015年统筹区内大病保险个人负担的合规费用支付比例未达到50%以上。《安康市城镇居民大病保险工作实施方案》（安人社发（2015）34号文件）规定起付标准及支付比例为：2015年安康市城镇居民大病保险起付标准为，一个年度内，城镇居民基本医疗保险参保人员个人负担的合规医疗费用累计超过6000元以上部分，均可享受大病保险补偿。超过起付标准的个人自付费用部分按分段比例进行报销。自付0.6-1万元，报30%；1-3万元，报40%；3-6万报50%；6万元以上的部分报60%，一个参保年度内，基金最高支付限额为10万元。
  2．未实现应保尽保。通过数据比对发现，2015年安康市本级有885家非公有制企业在职人群未纳入职工医保,占2015年底正常纳税企业1248家的70.91%。
  （二）   医保改革措施推进中存在的问题。
  1.医保制度整合方面存在的问题。
  （1） 城乡居民医保制度整合进度缓慢。截止2016年6月底，安康市只草拟了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险整合工作《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（征求意见稿），其中未能明确时间表、路线图，未健全工作推进和考核评价机制。
  （2）基本医疗保险重复参保。
  通过数据比对并经核查，安康市市本级有3569人在统筹区间，或在职工医保、城镇居民医保和新农合等险种间重复参保，其中职工医保跨市重复参保417人，职工与居民医保两险种间重复参保3152人，多获得财政缴费补助资金。
  2.结算和支付方式改革中存在的问题。
  （1）公立医院改革试点地区按病种付费病种少于100个。
  安康市属于国务院医改办确定的前三批城市公立医院改革试点地区。截至2016年6月，城镇职工、城镇居民尚未实行按病种付费。新农合按病种付费病种数60个，低于要求的100个。
  （2）城镇居民医保未实现统筹区内异地即时结算。
  3. 耗材未通过平台采购。抽查医疗机构未按规定通过集中采购平台进行耗材采购95.25万元。市直个别公立医院血管介入类耗材未严格按规定通过集中采购平台采购，线下自行采购。
  （三）医保基金管理使用中存在的问题。
  1.医保基金筹集中存在的问题。个别国有企业改制后欠缴医疗保险费。安康市巴山宝业丝绢有限公司从2006年-2010年期间，共欠缴医疗保险费330.14万元，协议在5年内缴清，2012年7月支付50万元后，欠付280.14万元，截止审计期，未能缴清。
  2．医保经办方面存在的问题。市本级征收机构未及时足额上缴医疗保险费等收入。
  （四）其他需要反映的问题。
  审查定点药店药品经营质量管理中，发现部分药品经营企业负责处方审核指导合理用药的执业药师存在挂证现象，医院、行政事业单位在岗在职人员出借药师资格证，驻店药师制度执行不到位，居民用药安全存在隐患。本次审计发现医院、行政事业单位在岗在职人员（执业药师）挂证124人。
  三、分析和建议
  (一)主要原因
  1．基金管理信息化建设进度迟缓，特别是农合和居民，提供的数据信息的准确性、完整性、及时性存在重大缺陷。全市10县区，城镇居民医疗保险业务办理全部为手工核算，新农合业务在逐步推行使用系统软件，目前也处于系统和手工并行测试期。信息化建设进度迟缓，很大程度上阻碍了异地即时结算和城乡居民医保制度整合的推进，也加大了基金支出使用监管的难度。
  2．医疗保障统筹层次低。目前安康市三项医保，职工医保实现市级统收统支，居民医保为调剂金模式，农合为县级统筹。统筹级次不一，且全省医保基本药品目录、诊疗项目和服务设施三大基本目录均有所不同，再加上不同级别医院、不同医保、不同统筹地区报销范围、报销比例、起付线标准不一，给医疗机构的日常核算造成巨大不便，同时不同核算平台的接入，动辄数万元的信息平台接入费用，给医疗机构带来较大经济负担。
  3．多头管理的体制、保障水平的差异导致重复参保问题的发生。一是多头管理的体制，造成重复参保。我国现行的医疗保障制度分为城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗三种模式，职工医保、居民医保归人社部门管理，新农合归卫计部门管理。由于多头管理，政策制定、待遇水平、业务经办等不尽一致，资金和参保信息封闭运行，即使是归人社部门管理的职工医保和居民医保也是互不交集、平行运行，资源没有完成共享，导致重复参保的问题不断发生。二是保障水平的差异，待遇的差异性催生了人为重复参保问题的出现。
  4.未能应保尽保的原因是多方面的，主要是举家长年外出无法取得联系；外迁未办理户口迁出手续；外嫁、服刑、上学、当兵等原因已在异地参保；同时也存在部分群众医疗保健意识淡薄，抱侥幸心理，拒绝参保。
  （二）审计建议
  1.合理界定部门利益，推进城乡居民医保制度整合。城镇居民和农合两项制度分属两个部门管理，整合后涉及部门权利和人员机构设置，应从大局出发，合理界定部门利益，整合医保制度。关键是明确管理体制，应由政府主导，部门落实，合力推进，体制应由顶层统一设计，强力推行。
  2.理顺医保管理体制，三医联动，实行医保“一体化”管理。整合城乡医保经办管理资源，逐步实现在同一地区统一制度规范、统一部门经办，统一信息管理，从源头上杜绝重复参保。同时逐步提高医疗保险的统筹层次，从根本上解决在同一地区内保障水平不一致、信息资源不共享而造成的重复参保问题。
  3.规范医疗秩序，控制费用增幅。一是加大监督检查力度，严肃查处医疗机构的违规行为，净化医疗市场环境；二是规范医疗机构的诊疗行为，加强临床医保患者费用管理。从降低药品比例、缩短平均住院日、控制高值耗材使用等方面入手，严控过度治疗、小病大养的现象；三是完善分级诊疗办法，转诊分流病人，减少二、三级医院服务压力，降低医疗成本费用。
  4.强化信息化建设，实现信息标准化和规范化。整合信息系统，建立各省标准化信息库，统一信息采集接口，实现基础数据共享，降低信息系统组建成本。建立统一支付结口，探索资金网络支付，缩短资金结算周期。最终实现方便快捷的异地就医结算全国联网。