基层医疗卫生机构指的是社区卫生服务中心和站点、镇卫生院和村卫生室。其主要职能是面向本机构服务辐射区域的居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务。基层卫生工作一直是卫生健康工作的重要组成部分和重要基础，是卫生健康工作全局的重点。本文通过对全市2017年度农村基层医疗服务发展状况的调查、统计和总结、分析，对照国家和省上的有关标准要求，就进一步贯彻新时期卫生与健康工作方针，加强全市农村基层卫生服务能力建设，做一些探讨。

　　一、基本状况

　　(一)农村基层医疗机构整体状况

　　截止2017年底，全市共有镇卫生院167家，辖村卫生室2212家;民营医院31家，个体诊所395家。镇卫生院核定编制3208人，实有人员4441人，其中正式在编2749人，临时聘用1692人;注册乡村医生3072人，在岗2713人;民营医院实有从业人员1354人;个体诊所从业人员959人。

　　(二)基层公办医疗机构情况

　　1、镇卫生院详细情况

　　(1)全市共有乡镇卫生院167家，总占地面积287049.40平方米，业务用房面积257718.30平方米，个均业务用房1543.22平方米。

　　(2)全市乡镇卫生院共核定床位3592张，截止2017年底开放床位4089张。

　　(3)2017年全市乡镇卫生院年门急诊量273.16万人次，年住院量16.56万人次，年手术3622人次。

　　(4)全市乡镇卫生院实有人员4441人，其中正式在编2749人，临时聘用1692人，聘用人员占实有人员的38%;在专技人员中，临时聘用人员占35%。

　　(5)全市乡镇卫生院取得各类职称的共有2694人，以初级职称为主，占取得职称总人数的74%。

　　(6)全市设置全科医生科卫生院145家，有全科医生458名。

　　2、村卫生室详细情况

　　(1)截止2017年底全市在运行村卫生室2212个，服务总人数306万人，注册乡村医生3072人，在岗2713人(在村卫生室工作的具有执业医生、执业助理医师、乡村医生资质的医务人员统称为“乡村医生”)。

　　(2)在岗乡村医生人员男性占75%，女性占25%。51岁以上的中老年占在岗村医的25%。

　　(3)在岗乡村医生学历以中专及以下为主，占总人数的91%。

　　(4)在岗乡村医生从业资质以乡村医生为主，占总人数的91%。

　　(5)在运行村卫生室中，村卫生室产权以个人性质的为主占55%，其次为村集体产权的有24%。

　　(6)建在村医家中的村卫生室占55%，在村委会或村级公共服务中心的占38%，租赁其他村民占7%。

　　(7)面积在61-100㎡的占63%，面积在60㎡以内的占26%，面积在101㎡以上的占10%。

　　(8)服务1001-2000人的村卫生室占44%，服务501-1000人的村卫生室占33%，服务2001-3000人的村卫生室占10%，服务500人以内的村卫生室占9%，服务3000人以上的村卫生室占4%。

　　(9)从业人员仅1人的村卫生室占59%，从业人员有2人的村卫生室占27%，从业人员3人以上的村卫生室占13%。

　　(10)服务半径在3-10公里的村卫生室占49%，服务半径在11-20公里的村卫生室占19%，服务半径在20公里以上的村卫生室占17%，服务半径在3公里以内的村卫生室占15%。

　　(三)民办基层医疗机构情况

　　1、民营医院详细情况

　　截止2017年底全市在运行民营医院有31家，其中：综合性医院23家，精神病专科5家，妇产科2家，眼科1家。注册资金1000万元以上12家，500-1000万元9家，80-500万元10家。

　　(1)目前开放床位2137张，年门诊量453011人次，年住院量60748人次，年手术5765人次。

　　(2)实有工作人员1354人，其中：具有医师资质的有370人，占27%;具有护理资质的有696人，占51%。

　　2、个体诊所详细情况

　　(1)截止2017年底，全市在运行个体诊所395家，年诊疗985.46万人次。具有中医类别个体诊所有145家，占37%;临床类别个体诊所有129家，占33%;口腔类别个体诊所有121家，占31%。

　　(2)在运行的395家个体诊所中，从业人员有959人，具有相关资质的有780人，其中具有医师资质的573人，占具有资质总人数的73%;具有护理资质的有207人，占具有资质总人数的27%。

　　二、对比分析

　　对比《陕西省医疗卫生服务体系规划及资源配置标准(2016—2020)》和《陕西省基层医疗卫生服务能力三年提升计划(2016—2018)》要求，我市农村基层医疗卫生服务还存在一些亟待解决的问题。

　　(一)存在的问题

　　1、在镇级层面：

　　随着十二五期间国家的连年投入使全市乡镇卫生院的房屋条件明显提升，包括医疗用房，安心居住用房，食堂等都给与了保障，目前卫生院开放床位数也已达到每千常住人口1.1张的规定配置，能基本满足基层实际就医需求。

　　但从年住院量和年手术量不难看出，目前乡镇卫生院医疗能力逐年下滑，大部乡镇卫生院分只能开展内科常见、多发病及一些慢性病的普通诊治。

　　2、在村级层面：

　　按照《陕西省人民政府办公厅关于全面推进乡村医生队伍建设的实施意见》(陕政办发〔2015〕87)要求，服务人口每千人配备一名乡村医生，乡村医生超过60岁周岁原则上不再聘用。

　　截止2017年底按照在岗乡村医生计算我市乡村医生数仍未达到配备要求，且因工作需要，目前仍有9%的超龄乡村医生在岗执业。

　　在全市乡村医生队伍以中专及以下学历为主，91%的在岗执业人员只具备乡村医生资质，学历和从业资质双低，整体素质不高。

　　同时全市村卫生室服务半径以3公里以上为主，伴随我市山大沟深的地理特征，村卫生室从业人员又以1名为主，乡村医生开展工作的难度和强度较关中平原地区明显增加，老百姓的就医难度也随之增加。

　　从卫生室建设情况来说，目前开办在村医家中属个人产权的村卫生室占在运行卫生室的55%，这部分村卫生室运行极不稳定。目前仍有26%的村卫生室面积在60㎡以下，需要进一步加强改扩建工程，才能满足群众就医需求。

　　3、在民营医疗机构层面：

　　随着人们医疗需求的多层次发展，国家大力提倡社会办医，引入社会力量举办各类健康服务机构，补齐、补足健康服务业短板，提供多元化医疗服务供给，

　　但是，目前全市民营医疗机构依然存在着人员不足、管理待加强的问题。全市31家民营医疗机构平均床护比仅为1:0.3、医护比仅为1:1.8，而目前年手术量却高达5765台。

　　全市在运营的个体诊所有395家，其中具有资质的医护人员仅有780人，但年诊疗量达985.46万人，是去年全市所有村卫生室诊疗量的2倍。

　　因此对于民营医疗和个体诊所医护人员的数量和质量上需求更大、要求更高，对于院内质控和管理上要更加精细化。

　　(二)原因分析

　　1、镇级层面：

　　因为现代卫生医疗有更高、更严、更规范的要求，如人员资质、检验设备、院内感染控制、输血管理等众多环节都有更细致的指标，这使得外科需要更强有力的检查检验设备和多学科，多专业支撑协作，同时产科的高风险及特殊性对卫生院的软硬件上有极高的要求。

　　一是我市乡镇卫生院人员队伍不稳定、素质不高。目前乡镇卫生院聘用人员占实有人员的38%，人员流动性大;而正式在编人员中74%的人员都只具备初级技术职称，技术能力十分有限;同时卫生院普遍匮乏影像、麻醉、五官、口腔、检验等专业的医技人员。

　　二是乡镇卫生院常用设备老化。2009年为当时在运行的200个乡镇卫生院，统一配备了B超、生化等35个品种4304台(件)的基本医疗设备，通过多年的运行和使用，配备的设备严重损坏或老化，已无法满足群众就医需求，经多方努力2017年省卫生计生委仅为65家区域性卫生院(社区卫生服务中心)，配备了部分救护车、B超、血细胞分析仪、生化分析仪、心电图等设施设备，仍是杯水车薪，无法满足乡镇卫生院基本医疗需求。

　　三是绩效分配政策局限性大，社会重视程度不高，人员工作积极性难以调动。目前乡镇卫生院工资待遇和绩效政策只能按照实际编制人员工资总额进行核算，在保证正式和临聘人员基本待遇后，所剩可用于绩效奖励的资金十分有限，无法拉开差距，调动人员积极性。从2015年全国开始实行“乡镇工作补贴”政策，补贴对象涵盖所有乡镇机关和事业单位工作人员，但这一政策实行初期并不涵盖乡镇卫生院的人员，导致待遇保障难以与同级别其他乡镇干部保持一致。综上原因，乡镇卫生院服务能力日渐低下，人员向上流失严重的现状凸显。

　　2、在村级层面：

　　一是乡村医生“招不来、留不下”的现实问题日益凸显。目前全市乡村医生的中坚力量以原各级卫校临床专业毕业生为主，伴随着中职(中专)医学院校的萎缩和此类院校临床医学专业的取消，加上乡村医生队伍工作任务日渐繁重、且无法有效解决养老待等问题，乡村医生岗位吸引力不大，高层次的年轻人才不愿选择在村卫生室执业，村医岗位后继无人，村医老龄化现象将日趋严重。

　　二是村卫生室个人私有制的格局亟待改变。由于一直以来，没有强调村卫生室的公有制性质，村卫生室多依托有意图举办村卫生室的乡村医生，在其家中按规定进行改造，经验收后批准运营。此类村卫生室运营随意性大，极不稳定，主办的乡村医生一旦不愿从事乡村医生相关工作后，该村卫生室就只能关门停业。在一些村，村委会有条件给村医提供诊疗场所，但却要向村医收取租金。主要是对村卫生室定位不清，没有意识到卫生室也应同村活动室、警务室、图书室一样，是农村社区服务的一部分。

　　3、在民营医疗机构层面：

　　目前多数民营医疗机构内部主要由两种人员构成，一种是企业化的管理人员，一种是从医疗机构返聘的退休人员和招聘的应届医学生，而这两种人员对于医院的内部质控和院内系统管理等方面的知识都存在欠缺，所以导致目前民营医疗机构的共性问题是追求利益过于急切、行业自律性不够、队伍不稳人才缺乏。

　　三、工作建议

　　目前为促进基层卫生事业的发展急需做到“加强镇级建设、稳定村级队伍、完善民营机构管理”等三个方面的工作。

　　一要加强镇卫生院建设。

　　从人才引进机制上，我市已突破原有条框，打开了医学专科生的招录的新路径，逐步破解乡镇卫生院“本科生不愿来、专科生进不来”的局面。同时要因地制宜出台优惠政策，加强“公开招聘”和“人才引进”工作，及时完善多点执业政策，不断强化人才队伍建设。

　　从设备配备上，急待加大投入，完善救护车、B超、血细胞分析仪、生化分析仪、心电图等基础性设施设备的配备，以保证常规检查需求，推进远程医疗，提高诊断能力。

　　从激励机制上，加大基层医改力度，积极探索将医疗服务收入盈余部分的一定比例纳入绩效工资分配范围，实行多劳多得，优绩优酬，拉开待遇档次，激发工作积极性。

　　二要稳定村级队伍。

　　从管理机制上，深入推行“五三二”镇村卫生服务一体化管理模式，镇卫生院对辖区村卫生室的机构、人员、业务、药械、业务、财务统一管理;实行工资按月发放、工作绩效考核、完善养老保险制度;财务独立核算、机构对立的镇村卫生服务一体化的管理模式，全面落实乡村医生待遇。重点是要将乡村医生纳入城乡居民或企业职工养老范畴，切实解决村医的养老保障，解除后顾之忧，提升岗位吸引力。

　　从人才队伍建设上，按照“村来村去”、探索面向村卫生室的农村医学生专业定向培养模式。以逐步补充村医数量，不断提升乡村医生整体水平。提倡和鼓励乡村医生参加乡村全科执业助理医师资格考试，对于通过资格考试的乡村医生，可给予适当奖励，以推动乡村医疗卫生人员能力整体提升。

　　从卫生室建设上，要切实保障村卫生室公益性质，在移民搬迁过程中，在农村社区服务建设上，要将村卫生室作为不可或缺的一部分，一并纳入建设规划。要保证“人走阵地在”，以便及时补充人员，能持续为当地群众提供医疗服务。

　　三要完善民营机构管理，引导民营医疗机构坚持正确办医方向。

　　从内部管理上，要明确民营医疗机构的医疗质量、医德医风、诚信服务等考核和管理评价标准。要坚持对其开展定期考核，纳入目标管理，加大监管的频度、深度、力度。

　　从外部管理上，要坚持齐抓共管的长效管理办法，坚持依法行医，提高违法的成本，清理整顿不规范民营机构，规范医疗服务市场。

　　(作者单位：安康市卫生计生局)