汉阴是国家重点贫困县，长期以来，由于基层医疗基础薄弱、卫生人才技术短缺，镇村医疗机构诊疗量占全县总诊疗量不足20%，基层医疗卫生服务“倒三角”现象较为突出。近年来，我们坚持以就近满足人民群众基本医疗卫生服务需求为目标，结合实际，从人才队伍建设、薪酬制度改革、村医监管保障、落实分级诊疗等方面着手，着力破解镇村医疗机构“基础薄弱、机制不活、人才难稳、服务弱化”四大难题，有效提升镇村两级医疗服务能力和水平。

一、主要做法

1、强化组织保障，夯实基层基础。一是持续推进医疗卫生工作重心下移。“十二五”期间，累计投入2447万元，全面建成标准化镇、村医疗机构，镇卫生院历史债务由县政府全部化解，在编人员工资全额纳入财政预算，离退休人员费用与医院剥离由财政负担，足额配套下拨公共卫生服务经费、药品零差率销售补偿及村医补助资金，让基层医疗机构轻装上阵。二是完善建立持续发展保障机制。县财政每年固定投入200万元用于镇村医疗机构急救设备更新，投入150万元支持家庭医生签约服务，投入30余万元统筹解决村医养老。出台《汉阴县“十三五”医疗卫生事业发展规划》，计划投入3亿元，将2所镇卫生院按照二级医院标准，分别建成区域诊疗中心与康复养老中心，着力打造基层医疗卫生服务“升级版”。

2、激发内生动力，改革薪酬制度。一是建立“公益一类保障、公益二类管理”机制。制定出台《汉阴县镇卫生院绩效工资分配指导意见》，借鉴企业绩效管理，将医疗收支结余的70%用于医护人员绩效分配，同时按照每月基础补贴200元加工龄每年10元的标准，为镇卫生院职工落实乡镇补贴，镇卫生院医务人员工资待遇同比增长40%以上。二是提高村医待遇。明确村卫生室为镇卫生院派出机构，村医为镇卫生院聘用职工，建立合同聘用关系，实行竞聘上岗，村医工资标准按月考核发放，确保村医年工资收入不低于3万元，统一为50岁以下的村医办理了城镇职工养老保险，51至60岁村医购买城乡居民养老保险，60岁以上退休村医由镇卫生院给予一定的生活补助。县财政对参保村医每人每年以奖代补2000元，解决了村医老有所养问题。

3、聚力机制创新，稳定基层队伍。一是实行镇卫生院人员编制总额管理。由县政府牵头，组织县卫健、编制、人社部门联合印发《汉阴县镇卫生院工作人员流动管理办法》，明确人员流动条件，规范流动渠道，优化基层人才资源配置。截至2018年底，已为符合流动条件的69名基层医务人员办理了人事调动手续。二是建立基层人才培养引进机制。每年筹集“汉阴县医疗技术人才基金”100万元，着力解决镇村专技人员短缺问题，县卫健局与湖北省武汉市第二卫生学校签订了中医中专生培训协议，按“村来村去”原则，用3年时间免费定向培养120名后备村医;对签订《医学助学和就业协议》的紧缺医学专业学生，按0.6至1万元/人/年的标准发放助学金;对录用的本科以上学历及引进的高职称医疗专家，按等级分别奖励3至20万元，并在住房、子女上学政策上予以倾斜照顾。

4、统筹城乡资源，转变服务模式。一是打造紧密型县域医共体。以县级3所公立医院为牵头单位，分别与14所镇卫生院及所辖村卫生室建立紧密型合作关系，实行人、财、事统一管理，镇卫生院变为县级分院，将医共体内县镇二级绩效工资实行同等考核、同等发放，推行医共体合疗基金按人头总额预付，实行超支不补、结余留用，加快扭转县镇医疗机构能力不强、各自为政、分灶吃饭、无序发展等问题。二是推进远程医疗会诊系统全覆盖。依托心医国际远程诊疗平台，在县镇医疗机构间设立了影像诊断中心、心电诊断中心、远程会诊和分级诊疗管理系统，强化远程医疗帮扶，促进了优质医疗资源下沉。

通过上述措施，基本建立了基层卫生财政投入、人才队伍建设、薪酬制度改革、村医监管与养老等长效保障机制，镇村一体化“532”模式、“1+X”县镇一体化模式不断深化完善，全县村医年平均工资由改革前的2.8万元增长到3.65万元，平均年龄由48.5岁下降到41.8岁，村医执业(助理)医师人数占比达到45%。每个镇卫生院均拥有1名以上全科医生，镇卫生院专技人员工资水平与县级医院基本持平，有效扼制了人才“虹吸”现象。2018年，镇村两级医疗机构诊疗量占全县总诊疗量的57%，县域内就诊率达到92%，群众看病就医满意度明显提高。

二、存在问题

一是村医岗位吸引力不强。县域中专卫职校已撤并，大部分医学专科卫职校不开设临床专业，村医培养渠道与实际需求不匹配，后备村医匮乏;现有执业助理以上资质的优秀村医职业上升空间有限;已满60岁的退休村医养老保障低，生活较为困难。

二是“医药、医保、医疗”联动乏力。实行药品零差率销售的公立医院亏损较大，为保障医疗机构发展可持续，县域医疗服务价格调整机制亟待建立;医保基金总额预付是县、镇两级利益共同体的关键措施，但预付手续较为繁杂，顶层设计尚需完善。

三是医疗服务信息化建设有待加强。医疗服务业在信息化建设上相对滞后，“互联网+医疗”的新型服务模式与群众的需求还有较大差距，看病扎堆、排队长看病短等“看病烦”问题不同程度存在，就医便捷度还有较大提升空间。

三、对策与建议

1、巩固拓展镇村卫生服务一体化改革成果。健全医师多点执业、晋升职称支医、双向转诊等制度，采取技术培训、学科合作、技术协作等形式，打造“一镇一特色”的工作格局，逐步构建县、镇、村三级联动的县域医疗服务体系。坚持以问题为导向，聚焦全县卫生健康综合改革中存在的短板，着力破解镇村责任分工、绩效考核、行政管理等重点难点，努力在提升公共服务能力和为民惠民上取得新的突破。

2、加强乡村医生队伍建设。一方面，全力破解村医来源问题。加强与医学教育部门衔接沟通，拓宽村医来源渠道，探索将执业助理以上资质的优秀村医，纳入卫生院实行编制备案制管理，激励自我提升，增强岗位吸引力。加大与武汉市第二卫生学校的协作力度，为村医储备后备人才。另一方面，切实提高乡村医生待遇。探索村医养老保险缴费全额保障机制，由镇卫生院比照院内聘用人员养老保险解决单位缴纳部分，经费由县财政予以补助。探索建立退休村医补助机制，对生活困难村医予以适当补助，解决村医后顾之忧。同时，坚持为村医购买医疗事故责任险，降低村医执业风险，激发村医开展基本医疗的积极性。

3、转变服务模式，推进“智慧医疗”建设。多途径争取经费支持，加大信息化建设投入力度，依托统一的智慧医疗信息服务平台，实现公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度、综合管理等业务应用，促进医疗行业的信息化和智慧化的发展。加快居民电子病历和健康档案建设步伐，借助群众健康信息共享平台，持续做好家庭医生签约服务，优化就诊流程，提升群众就医获得感。

4、加快推进县域医共体深度融合。创新编制、人事、财务管理机制，建立符合医共体实际的用人模式，加快建立医共体财务统一管理的监管机制，推动深度融合。由县级主管领导担任“施工队长”，各部门联动改革，合力破除体制机制壁垒，加快构建县域内整合型医疗服务体系，努力实现对群众全过程、全生命周期的健康管理。