近年来，我市医疗卫生服务能力和水平不断提升，截至2019年底，全市共有医疗卫生机构2927个，其中医院55家，基层医疗卫生机构2833家(社区服务中心(站)15家，镇卫生院166家，村卫生室2317家)，公共卫生机构37家(疾控中心、卫生监督所、妇幼保健院各11家，采供血机构1家，计划生育服务中心3家);共有床位17405张，有卫生技术人员20012人(其中执业(助理)医师5860人，注册护士7828人)，基本实现了“村级卫生室、镇级卫生院，县级综合、中医、妇幼医疗机构配置齐全的目标”，基本建成了“镇村半小时、市县中心城区10分钟”就医圈。

　　即便如此，“看病难”仍是社会各界及群众反映的突出问题，并未因医疗资源的增加、就医条件的改善而明显缓解。“看病难”的症结到底在哪?是什么导致了“看病难”?带着这一问题，市卫健委调研组先后深入到市直四家医院及旬阳、紫阳、石泉县医疗机构，对市县镇村四级医疗机构群众看病就医的情况进行实地调研了解。

　　一、调研的基本情况

　　调研组采取体验式、问卷式、访谈式、研讨式等多种方式，走访调研了4家市级医院、3家县级医院、4个镇卫生院、4个村卫生室。面向医疗机构发放综合调查问卷7份，面向就医群众开展问卷调查50份，并与所走访的医疗机构领导班子及部分科室负责人进行了座谈。

　　根据调查问卷汇总分析以及与医院座谈和对群众访谈情况，调研认为，经过近年来我市不断加大医疗卫生投入，持续深化医疗改革，深入推进健康扶贫，我市群众诟病的“看病难”，不是“没地方看病、挂不上号看不上病、医生能力差看不了病”这种绝对意义上的“难”，而是就医获得感不强、就诊效率不高这种相对意义上的“难”。

　　“看病难”问题，从机构层级来看，呈现出村级好于镇级、镇级好于县级、县级好于市级这种能力倒挂、逐级上升的趋势;从矛盾集中点来看，主要难在“去大医院、找大专家、做大检查”;从就医感受来看，主要难在“缴费不便、往返太多、等候太长”等方面。总之，群众感受的“看病难”更多表现的是“看病烦”。

　　二、安康“看病难”的主要表现

　　(一)挂号缴费排长队。调研了解到，市县两级医院的就诊高峰主要集中在每周一或节假日收假后，每天主要集中在上午8:30-10:00时。在此时间内就诊人数相对集中，形成群众在挂号、缴费窗口排队时间较长。受访的50份问卷中85%的群众反映排队时间均超过15分钟，最长的超过30分钟，这是群众反映“看病难”最直观的感受。

　　(二)大型检查候时长。实地体验和问卷调查均显示，大型检查等候时间长是群众在就诊过程中最耗时、最堵心的环节。CT、彩超等均需要等候1小时以上，最长的需4小时，甚至会出现当天无法完成检查的情况。核磁检查需要三天、四维彩超需提前两个月以上预约，这也使得功能检查科室成为患者滞留最多、等候时间最长的环节。

　　(三)就诊流程不顺畅。调研问卷显示，就诊流程设置不合理，科室之间距离太远以及重复往返是群众反映较为突出的问题。“挂号—诊室—缴费—检查—复诊—取药”等环节需要频繁在多栋楼、多楼层之间往返。如在某三级医院眼科就诊后，住院病人需步行5分钟以上到门诊楼办理手续;皮肤病中心的处方部分药品要回到门诊楼药房取药，往返需10分钟左右。根据调研实地体验，完成一次含检查检验项目的就诊，运动设备显示的步数在4000步以上，约3公里，频繁的长距离往返给高龄、体弱、无陪护病人带来很大不便。同时，入院时没有很好的开展预检分诊，部分患者自行挂号的科室不准确导致重新挂号也带来一定的不便。

　　(四)候诊就诊时差大。虽然尚不存在社会上流传的“看病三分钟、排队两小时”情况，但三级医院个别科室如儿科、妇科，以及呼吸科等季节性发病的科室，排队情况仍比较突出。这些科室在高峰时段候诊均超过1小时，但医生问诊、开处方的时间基本都在5分钟左右完成。如某三级医院儿科主任2019年国庆节当天连续接诊患者90名，按工作8小时计算，平均每名患者就诊时长仅5.3分钟。这种候诊与就诊时间的悬殊引发了的群众心理失衡，也是造成“看病难”感受的重要原因。

　　(五)配套服务不完善。不仅是就诊环节，群众到医院停车难、休息难、就餐难、陪护难等配套服务设施的缺失或不完善也为群众看病就医带来了很大不便，加剧了“看病难”的感受。如市中医院仅有车位80余个，中心医院、人民医院能提供给病人使用的车位均不足200个，这与医院开设的病床数量差距很大。配套服务的缺失构成了群众从院外到院内、从诊前到诊后、从医院治疗到社会化服务全链条都增加了患者就医“难”的感受。

　　三、存在问题的原因分析

　　看病难是综合原因造成的，需从院内、院外两方面进行客观的分析研判。

　　(一)从医院自身原因来看：

　　1.“双不足”的结构性矛盾是焦点。所谓“双不足”，指的是三级医院资源配置不足与基层医院诊疗能力不足，这两种不足并存的结构性矛盾，是形成“看病难”最主要的原因。一方面，我市二、三级医疗机构多数始建于上世纪50年代，占地面积小、业务用房少、设备量不足、建设标准低、布局不合理等问题突出，且多数镶嵌在居民区内缺乏拓展空间，无法满足现行的医院建设标准，就医环境先天有缺陷。因历史原因造成的基本建设低水平，导致了相当一部分医院“医疗流程难优化、紧缺学科难开设、大型设备难配置、配套设施难完善、服务水平难提升”直接影响群众的就医感受。另一方面，通过健康扶贫对全市镇村医疗机构的评估，虽然我市绝大多数镇卫生院和村卫生室面积、科室、设备达到了基本配置要求，但由于医疗水平低，群众得不到准确诊断和有效治疗，而不得不到上级医院看病的情况普遍存在，造成了上级医院病人聚集多，医院诊疗压力大，群众满意度难提升。因此，着力解决“镇村面积够但能力弱留不住人，市县有能力但医疗用房容不下人”的结构性矛盾，是化解“看病难”的关键所在。

　　2.医院信息化水平不高是重点。随着社会发展和技术进步，信息化已经成为提升诊疗效率、缩短就诊时长的有效手段，但我市各级医疗机构信息化建设、应用水平与群众的要求差距较大。部分县级医院只有用于医护人员的信息系统，而缺少方便群众的信息化服务，虽然市直四家医疗机构均上线了院外预约挂号，院内自助挂号、自助缴费、自助打印报告、自助查询等信息化手段，但还远未形成覆盖就诊全流程的信息化服务体系。加之宣传引导不够，辅助应用手段不多，群众的使用频率和应用效果不理想，甚至出现了“人工窗口排长队、自助设备无人用”的局面。

　　3.“以患者为中心”服务理念不强是难点。以“患者为中心”的服务理念贯彻落实不到位，没有真正打通“堵点”、破除“痛点”。如群众反映结算排队时间长的问题，可以通过改造线路的方式增加医保结算窗口，分流报销结算群众;如群众反映缴费往返跑路的问题，可以在病区增设收费窗口的方式减少住院病人往返的次数;如群众反映院内科室难找的问题，可以通过信息化手段或进一步完善院内标识牌、指示牌，增加引导人员，避免群众盲目奔走。等等这些，都是通过优化服务可以改善的。

　　(二)从医院外部原因分析：

　　1.科学就医观念不强，小病大治导致大医院人满为患，人为造成“看病难”。目前，我市群众科学就医的意识还没有形成，长期以来对基层医疗能力不够信任，养成了看病一定要到大医院、找大专家的就医习惯;尚未形成非急症可在下午、节假日错峰就诊的观念，认为下午和节假日没有专家、医生精力不充沛，仍习惯于在上午及工作日去看病，人为形成高峰造成拥挤。同时，群众到院就医时心情非常迫切，都想尽快被医生接诊、治疗，普遍有一种“我严重我优先”的心理，希望得到特殊照顾，对候诊时间的容忍度低，对医生问诊后迅速开具处方认为是敷衍了事，在就诊体验与心理预期落差较大时容易发出“看病难”的感叹。

　　2.医院周边社会化服务欠配套影响就医感受，加剧患者及家属抱怨“看病难”。医院及周边人员密度大、流动性强、停留时间长，对社会服务的需求强烈。但目前医院及周边的停车、陪护、就餐等社会化服务不健全，很大程度上拉低了群众的就医感受。目前我市绝大多数医院周边没有合适的社会化停车场，院内车位非常有限，而多数病人需要乘车就医，这就导致了“一人看病、多人陪同”，给家属造成很大不便，也加剧了医院的拥挤程度;加之房屋紧张，陪护人员住宿条件非常简陋，大部分医院无法提供方便、舒适的就餐场所，增加患者和家属经济负担和精力投入，也是造成广泛抱怨“看病难”的原因。

　　3.患者对医疗规范化要求不理解对便民举措应用不足，难以有效化解“看病难”。医疗行为的规范性、科学性很强，主管部门对医疗机构的执业规范化要求又很高，但大多数群众对这些规范化要求不了解、不理解。一方面，以个人经验质疑科学方法，对开具的诊断检查认为没必要、图挣钱;对就医实名制要求不配合，认为搜集个人隐私;对必须由本人使用医保卡结算的要求不理解，认为限制消费自由，这些认识上的偏差导致群众感觉到医院看病太麻烦。另一方面，对信息化产品不熟悉、不信任、不应用，部分群众未注册微信、支付宝等网络账号无法使用信息化手段，一部分群众缺少设备使用常识，害怕操作失误、觉得操作繁琐而不愿操作，宁可到人工窗口排队，全市预约挂号平台自去年7月初上线以来，平台挂号占门诊总量比例极低。

　　四、关于缓解看病难的建议

　　1.补齐基础设施短板，着力改善办医条件。按照“县强、乡活、村稳”的目标，抓住国家三部委实施《全民健康保障工程建设规划》的宝贵机遇，坚持统筹规划、问题导向、协调发展、务求实效、改革引领，加大力度申报争取基建项目，尽力补齐基础设施短板，确保县级医疗机构基础设施条件有明显改善。力争县级综合医院、县级中医医院、县疾控中心、县妇幼院“十三五”规划周期项目覆盖率不低于80%。

　　2.坚持深化医改，落实分级诊疗制度。按照医改的要求，要深入推动分级诊疗制度的落实，以城市医疗集团、县域医共体、镇村一体化、专科联盟为依托，以县域医疗协调平台和全市两大远程医疗平台为载体，以医保制度为杠杆，奋力实现小病不出村、大病不出县的目标，有效缓解和分流二三级医院的就诊压力。着重改善基层的医疗资源供给，继续加大医学专业人才的引进、招录和培养，通过互联网+医疗的落实，促进优质医疗资源下沉，解决群众有地方看病、有合格医生看病的问题，确保县域内就诊率不低于90%。

　　3.转变服务理念，不断提升服务质量。认真落实国家卫健委《关于进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)》，通过强有力的考核导向，引导从医疗硬件上、诊疗能力上、服务水平上、制度落实上求突破，加快转变服务理念、改进服务态度、提升服务质量，切实改善群众就医感受，提升患者就医获得感和满意度。

　　4.优化就医流程，解决诊疗环节“堵点”。以“不忘初心、牢记使命”学教活动为切入点，认真落实“以患者为中心”的服务理念，从患者的视角来改善就诊过程中存在的预检分诊不到位、科室布局不合理、手续繁琐、窗口不足、指示引导不清晰等不合理、不完善的问题，从小处着眼，解决群众的烦心堵点。

　　5.重视信息化建设，用足用好技术手段。医疗机构要做好信息化建设的规划和顶层设计，以《医院信息化建设标准规范》为指引，遵照《国家卫健委关于做好“互联网+医疗健康”便民惠民工作的通知》的要求，做好3-5年内的医院信息化建设规划，并在规划引领下，加大投入，加快建设，着力提升信息化便民服务能力，为群众提供多渠道、方便快捷的线上服务，同时加强对群众的宣传引导和操作指导，分流群众缓解就诊压力。

　　6.改善就医环境，提升就医获得感。积极协调社会各界和有关职能部门，同步优化院内院外环境，院内营造温馨舒适的就诊环节，为群众提供免费WiFi、休息、饮水、购物等生活设施，院外发展和完善停车、陪护、就餐等社会化配套服务，实现院内院外一体的全链条优质服务环境。

　　7.加强社会宣传，引导转变就医观念。结合健康安康建设，通过开展各种形式的宣传和培训，提升群众对健康知识和医学常识的知晓率，转变就医观念。尽量不因小病去大医院找大专家，减少对优质医疗资源的挤占;宣传和鼓励错峰就医、分时就医，缓解周一及上午的就诊压力;增加医院的假日门诊，有效分流周内就诊人数，为工薪阶层减少请假的困扰。

　　五、需相关职能部门配合解决的问题

　　调研中，各医疗机构也向调研组提出一些需要主管部门及相关职能部门协调解决的问题，这些问题如能及时有效解决能够在一定程度上缓解“看病难”。

　　(一)推行患者实名制就医。早在2009年原国家卫计委就发出通知要求挂号实行实名制，此举一是有利于患者安全，如果发现特殊及紧急情况，能在第一时间联系到患者本人或家属;二是就诊资料能够长期保存在医院信息系统中，形成完善、系统的患者病历资料，形成完整的电子健康档案;三是一旦发生医疗纠纷，患者可通过司法途径解决医疗纠纷;四是避免出现骗保套保行为;五是应用信息化服务手段的根本性前置条件。但目前由于我市没有专门下发通知，医院在执行层面没有有效依据，受到了患者的抵触，也因为没有实名就医给医院带来了很多不必要的麻烦。建议相关部门配合出台就医实名制的要求，并坚持施行，既能方便患者也能保护医院。

　　(二)简化医疗设备维修采购手续。大型医疗设备价格昂贵，维修费用不菲，如果要做到随时保修则需要购买高额的维保服务，资金浪费大、性价比太低;而没有购买维保服务，一旦损坏，就需要走繁琐的采购流程，少则一周，多则一月以上，严重影响了检查、治疗服务，甚至会造成诊疗中断。建议相关部门在医疗机构大型设备维修采购上简化流程，避免设备停用、病人得不到及时治疗。

　　(三)加快医保资金拨付，规范政策调整。多数医院反映，医保资金的拨付均滞后了4个月以上，如市直两家三级医院的医保资金欠款近亿元。资金兑付不到位已严重影响到医院的正常运转，造成耗材、药品购销回款不及时，甚至出现被供货商申诉的现象。建议医保部门尽快及时拨付医保资金，保障医院运转;并深入医疗机构充分调研，规范医保政策调整，提高医保政策的操作性和实效性。

　　(作者单位：安康市卫健委;郭珉系市卫健委副主任)