根据《安康市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动方案》要求，现将2019年上半年全市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动进展情况通报如下：

  一、取得成效
  为确保打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动取得实效，我市制定印发了《打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动方案》《“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动方案》，细化了《陕西省欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细则》，成立了由市政府分管副市长任组长、相关部门负责同志为成员的领导小组。各县区也分别成立了相应的工作机构，按照省市统一要求，行动迅速，果断出击，形成了市县联动、部门协作、统筹推进的良好格局。上半年，全市共现场检查排查定点医药机构2899家，约谈限期整改定点医疗机构110家、定点药店145家，通报批评定点医疗机构40家、定点药店51家，暂停医保服务定点医药机构30家，解除服务协议4家，处罚、追回医保基金617万余元，处理医药从业人员14人。尤其是迅速核查、妥善处理了旬阳县有关医疗卫生机构违规问题，形成了极大的震慑效果，得到了省局领导和市委市政府的充分肯定。
  从各县区情况来看，上半年全市追回医保资金较多的是旬阳县、汉滨区。汉阴县医保局及时调整工作思路，改进工作方法，加大查处力度，成效比较明显，仅在5-6月就追回医保基金20余万元。旬阳县建立了病历抽审制度，从4月份开展，定期对县、镇医院住院病例进行抽审，发现违规问题的，严格按规定打击惩戒，基金支出和住院人数、医疗费用大幅下降。汉滨区将自查自纠没有问题的医药服务机构列为重点抽查复查的对象，按照不少于20%的比例进行复查，对发现的问题顶格处理，有效发挥了震慑作用。

  二、存在问题
  一是思想认识不到位。打击欺诈骗保是医保局首要工作职责。一些单位思想认识不到位，工作安排不具体，时间把握不准确，工作作风不扎实，甚至走形式、搞应付，把专项行动等同于日常稽核。
  二是发现问题不到位。部分单位对定点医药机构的检查不深入、不扎实，发现的问题线索较少，对发现问题线索也没有进行深挖细查，致使追回的医保基金十分有限，紫阳、镇坪、宁陕、岚皋4个县追回医保基金数额过小。市医保经办处半年来查处扣罚金额为0。
  三是打击处罚不到位。落实打击欺诈骗保工作要求不到位，现场检查不严格、不规范，重排查、轻处罚，处理多为约谈、限期整改、通报批评等，不痛不痒，没有起到打击和震慑的目的。

  三、工作要求
  打击欺诈骗保是医保战线面临的一项长期的任务，必须坚持不懈，持久用力，要以最严的制度和常态化的机制，形成依法严厉打击的高压态势，坚决守好人民群众的“救命钱”。
  一要敢于动真碰硬从重处理。要严格落实医保部门基金监管责任，对辖区内定点医药机构进行拉网式常态化检查，必须做到全覆盖。综合运用两级审核、拒付费用、暂停结算、限期整改、案件移交、解除服务协议等手段，加大对欺诈骗保等违约违规行为查处惩戒力度。对于发现和查处问题较多的县区，在年度考核和评估排名中予以加分；对敷衍塞责、虚于应付，搞形式、走过场的，严肃通报批评；在市局抽查复查和省上飞行检查中发现的违规问题，将从严查处，移交问责。
  二要完善举报投诉查处机制。要健全监督举报机制，畅通举报投诉渠道，充分发动社会公众参与，持续保持打击欺诈骗保高压态势，达到堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑的目的。要建立线索督办和反馈机制，全流程规范受理、登记、立案、检查、回复等各个环节，严格办理和回复时限，切实做到举报投诉必查、违法线索必查，建立台账、限时办结，确保事事有回音、件件有结果。要严格落实《欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细则》，设立举报奖励资金，对符合条件的举报人按规定及时兑现奖励。
  三要严格打击查处报告制度。打击欺诈骗保情况报送是全市、全省乃至全国“一张网”“一盘棋”，对情况报送的时效性、准确性要求非常高。要按照中省要求，严格落实报告制度，及时全面准确报送专项治理行动进展情况，不得迟报漏报。各县区务必引起高度重视，指定专人负责情况报送工作。要注重把工作做在平时，随时掌握打击查处动态情况，做到底子清楚、心中有数。打击欺诈骗保工作好的经验和做法，要归纳总结并及时上报。