岚皋：“四步走”助推医保外伤稽核显成效

  为严厉打击医保基金欺诈骗保行为，确保医保外伤补偿政策公平、公正，同时深入贯彻落实“放管服”改革和“我为群众办实事”要求。岚皋县医疗保障局坚持“打防结合、突出重点、群众少跑路”的监管原则，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，着力加强对外伤报销材料的审核力度，多措并举严把外伤稽核关，坚决不让外伤“伤”及医保基金，为参保患者减少办事流程的基础上切实保障医保基金安全、高效运行。

  一是尊重事实、加强日常审查促规范。要求定点医院实行首诊医师负责制，对因外伤住院的参保人员信息、证件详细核查，并在病历中如实记录致伤原因及经过。县医保局对各类外伤证明材料严格审核，对涉嫌骗取基本医疗保险费用的，一经查实相关费用不予纳入医保统筹支付。

  二是深度约谈，实行告知、承诺制度。参保人员因意外伤害就诊时，首诊医师对基本医疗不予报销情形实行书面告知制度，并履行签字手续。首诊医师对不明确是否属于医保支付范围的，及时告知参保患者暂停医保结算，并同时上报院医保科和医保局进一步核查。无异议的在完成告知制度后，参保患者愿意承担一切法律后果的同时书写书面承诺书。

  三是严格界定明责任，完善公示举报制度。严格按照相关文件规定，执行意外伤害界定以明确骗保责任及医保不予支付的范围。每月定期将上月所发生的基本医保予以报销的结算患者信息整理汇总，按户籍地反馈到各镇医疗保障服务点及时公示，且公示期不少于五个工作日，自觉接受社会和群众监督，建立公开、透明的公示“举报”渠道。

  四是落实联合监管机制，完善举报奖励制度。对不明确是否有第三者责任或被举报的享受医保待遇人员，岚皋县医保局与镇（社区、村）、财政、公安、交警、卫健、人寿保险公司等部门建立联动机制，通过到事故现场、当事人居住地或务工单位等进行实地调查走访，全面掌握意外伤害信息，进一步核实参保人员外伤住院的真实性、有效性、合理性。同时会同岚皋县财政局落实举报奖励资金，对举报信息经核查属实的人员，按照《陕西省欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细则》规定，给予查实的骗取基金金额3%的奖励。若涉嫌违法违规问题，依法移送司法部门进行处理，确保医保基金监管与司法工作有效衔接。严厉打击医保欺诈行为，促进社会诚信与法制建设。

  截至2021年6月30日，岚皋县医保局共受理外伤申报650例，查出不符合外伤医保报销32例，拒付医保费用50余万元。其中赴外省核查2例，查处不符合外伤医保报销1例，拒付医保费用五万余元。