医疗保障公共管理服务承担医保基金支付、服务参保群众等重要职责，关乎全体参保群众切身利益。现围绕完善医保服务体系建设问题开展专题调研，形成如下报告。

一、基本情况

中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，要完善经办管理和公共服务体系，更好提供精准化、精细化服务，提高信息化服务水平，推进医保治理创新，为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务。省委、省政府《关于深化医疗保障制度改革的若干措施》明确，到2022年，建成全省统一的医疗保障经办管理体系和公共服务平台，规范经办服务流程和标准，推动经办服务下沉，实现省市县镇村四级服务网络全覆盖。安康市政府研究出台《关于进一步加强医疗保障工作的意见》，明确构建统一的医疗保障经办管理体系。目前，全市“旬邑经验”落地的有岚皋、汉滨、紫阳、镇坪4个县区，正在推动的6个；设立医保服务站75个，共有专兼职干部307名、村（社区）干部1195名承办代办医保经办业务，服务覆盖254.91万城乡居民。

二、存在问题

安康市医保服务体系建设虽然取得了一定成效，但仍然存在一些问题与不足：一是基层服务体系建设各县（市、区）进展不平衡，镇村承担机构设置不够规范；二是配备的专兼职人员不足，业务经费短缺，办公设施陈旧，政务服务标准化建设还有差距，政策宣传解读有盲区，群众理解有偏差；三是职工医保政策碎片化严重，城乡居民医保政策调整频繁，全国医保信息平台功能不完善，参保群众使用不习惯，医保管理服务“最后一公里”亟需打通。

三、意见建议

贯彻落实党中央、国务院关于为人民群众提供便捷高效医疗保障服务的决策部署，破解安康市服务体系建设难题，全面提升医保现代化治理水平，必须要坚持以人民健康为中心，学习借鉴旬邑县经验做法，加快构建县镇村三级医保经办服务体系，优化经办服务流程，补齐经办服务短板，推行医保经办服务就近办理，持续提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

（一）加强服务体系建设组织领导。健全组织机构，把构建医保经办服务体系建设、推进医保领域“放管服”改革，作为实施乡村振兴战略、开展“我为群众办实事”活动重要抓手，定期分析研判，部门协同发力，增设基金监控机构，加强业务审核人员力量配备，明确医保在镇办、村（社区）的职责与定位，落实人员和经费保障，镇办明确2-5人负责医保业务工作，村（社区）有1-2人代办医保参保与医疗救助业务，把群众所需所盼民生保障工作做到群众心坎上。

（二）推动基层经办服务体系建设。依托乡镇（街道）、村（社区）便民服务中心现有人员和设施，整合原分散在社保站、民政所、卫生院等机构承担的医保职能职责，统一设置医保服务站（室）。统一镇村两级医保经办服务机构名称，乡镇（街道）为“医疗保障服务站”，村（社区）为“医疗保障服务室”。按照《中国医疗保障官方标识使用管理办法（暂行）》和政务服务标准等相关规定，统一进驻政务服务大厅，统一设置标牌、标识、窗口，做到场所固定、人员到位、标识明显。对乡镇（街道）、村（社区）两级医保经办服务工作职责进行细化明确，实行双重管理，行政上由乡镇（街道）、村（社区）统一管理，业务上接受县（市、区）医保部门指导。

（三）推动医保服务窗口标准化建设。加强乡镇（街道）、村（社区）两级医保服务窗口标准化建设，完善基础设施设备，统一服务标准，统一设置“好差评”评价器，实行“五制（首问负责制、全程代理制、一次性告知制、限时办结制、责任追究制）、四公开（办事程序公开、办事依据公开、办事时限公开、办事结果公开）、三亮明（亮身份、亮承诺、亮标准），推广预约、延时、应急服务。实行医保经办服务窗口“综合柜员制”，实现服务前台不分险种、不分事项一窗受理，后台分办联办。

（四）推动医保经办服务事项下沉。借助全国医保信息平台上线运行，对原有的经办规则、流程“再造”，在经办权限、层级管理方面增设乡镇（街道）、村（社区）模块。同时，发挥乡镇（街道）作为服务城乡居民的区域中心作用，将医保政策宣传、参保动员、医保报销台账管理、参保群众门诊慢病申请、贫困人口医疗救助申请、医保扶贫政策落实、参保登记、参保信息更改、异地备案等经办业务下沉至延伸至乡镇（街道）、村（社区），实现医保业务“门口办”“马上办”。对符合门诊特殊病及“两病”政策的老弱病残特殊群体，主动提供上门代办服务。在推广电子医保凭证应用、普及“智慧医保”的同时，保留传统服务方式，满足老年人群体需求。

（五）推动医保经办服务规范化建设。严格执行国家和全省医保经办服务清单，制定印发《安康市医疗保障政务服务事项清单》，统一规范政务服务事项和办事指南，根据经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”要求，梳理全市医保政策标准，将33项经办业务纳入窗口办理。按照服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”要求，坚决取消法律法规及国家政策要求之外的办理环节和材料。全面推行医保证明事项承诺制，针对异地备案、生育报销等，用《承诺书》替代提供各类证明材料，对群众申请经办事项实行一次性告知、一表申请、一窗办成，切实解决群众报销申请材料繁、手续杂等问题。

（六）加强基层医保经办业务人员培训。将基层医保经办业务人员培训纳入年度培训计划，分批次、逐层级开展经办服务业务培训，重点培训医保政策、业务办理流程和系统操作方法，全面提高业务办理能力。发挥基层干部贴近群众工作优势，在为群众提供优质高效服务过程中，及时掌握群众需求，当好意见收集的“调查员”；在提供优质政策咨询时，把政策宣传到位、解释清楚，当好政策普及的“宣传员”。

（作者单位：安康市医疗保障局；邝贤君系市医疗保障局局长）