紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称“医共体”）建设，是深化医改的重要步骤和制度创新，也是“三医联动”的关键举措。医疗保障在医共体建设中充当什么样的角色、应该起到什么样的作用，是安康医保人面临的重大课题。

一、国家医改的福建经验

福建三明市与滁州天长市均为国家医改试点城市，都已实行医共体总额打包付费，形成了符合当地实际的经验。

三明市医改的特点：一是改革政府管理体制，充分集权授权。坚持“一把手”负总责，由一个领导统领“三医联动”改革工作，授予市医改领导小组高度的决策权，在全国率先成立市医保中心，实行“三保合一”。二是改革医药招采体制，寻找红利来源。将药品耗材集中采购职能并入医保中心，对定点医疗机构用药实行统一采购、医保基金统一结算，推行“两票制”，建立“三明联盟”采购平台，对药品耗材实行联合限价采购，规范流通环节管理，斩断利益输送，降低药价虚高。三是改革医保付费方式，发挥引领作用。实行医保基金“双打包”制度，推行DRG付费，将医保基金打包支付给总医院，由总医院管理和使用，实行总额控制、结余留用、超支不补。适时调整医疗服务价格，促使医务性收入、药品耗材、检查化验收入趋于合理，提升医务人员劳动价值，控制医院不合理收入增长。

滁州天长市医改的特点是政府投入力度大，医院服务能力强。天长市作为一个县级市，2022年GDP约700亿元，在医疗机构基础设施建设方面投入很大。医共体牵头医院结合政策规定，自建了智能监控系统，对医共体医疗机构运行情况进行实时监控分析。虽然该市临近南京等大城市，但其市域就诊率近两年都保持在90%以上。

二、对比与分析

医共体是一项综合性改革，涉及医保政策的各个方面。通过对比分析，厘清了许多认识。

（一）医保部门职能权限。试点城市在改革中有更多的政策灵活度。如医疗服务价格调整和集采权限，本应在省级以上医保部门，但三明市自己组建了采购联盟进行招标议价，每年都对医疗服务价格进行优化调整。但理性分析认为，此举有利有弊，其不足是单市采购因其体量有限，降价幅度和保供能力都不能与国家和省级相比，再协同中省价格时又耗时费力。

（二）医疗机构服务能力。天长市医疗机构技术服务能力强，但主要得益于政府投资。三明市作为医改的引领者，其基层医疗机构的技术水平和服务能力仍显不足，如沙县总医院目前尚未配备最能直观反映二级医疗机构技术水平的导管室。目前我市一半的县级综合医院均已配备导管室。

（三）医共体支付政策。三明市分为13个医共体，将包括城乡居民、城镇职工所有医保资金纳入打包范围，交由牵头医院管理。天长市分为两个医共体，分别由市级医院牵头，目前仅将城乡居民医保基金纳入打包范围。我市目前实行医共体总额打包付费的汉阴、石泉均是只纳入城乡居民医保基金，同时门诊统筹、门诊“两病”、大病保险均由医保经办部门管理拨付。

不同地区先进经验值得学习借鉴，但也有其特殊性和局限性。我市医共体改革一方面要找准自身定位，结合工作实际和部门职能权限推进实施，避免过犹不及；另一方面要精准把握效率与公平的平衡点，维护基金安全的同时还须保障本地医疗机构健康长远发展。

三、问题和建议

对照先进地区经验，我市医共体建设在医保改革方面，尤其是支付方式改革上面临一些问题：一是基金运行的压力。随着医保政策的不断优化，慢特病、异地就医转诊备案等政策的调整以及疫情等因素导致基金支出大幅增加，基金压力加大必然会引发医共体预算总额的缩减，医疗机构负担随之增加。二是统筹层次的矛盾。按人头预算的付费方式能最大程度避免基金风险，但实质又回到以前的县级统筹模式，与现行的市级统筹乃至省级统筹要求相背离。三是支付方式的选择。DRG付费扩面今年只覆盖至二级以上公立医疗机构，一级公立医疗机构和民营医院仍执行按项目付费，增加了政策制定执行和资金分配的难度。四是服务能力的差距。地域、人口分布等多种因素导致我市乡镇及以下医疗机构服务能力和技术水平不足，乡镇卫生院作为医共体承上启下的枢纽，有少数不开展医疗服务，而牵头医院具有优先照顾自身医院利益思想，分级诊疗缺少支撑点和落脚点。五是政策指引的缺乏。全市尚未出台医保支持医共体支付方式改革的指导意见，对政策的引领以及与重点工作的融合推进程度还不够。六是改革深度的挖崛。汉阴总结了“1522”等先进经验，但更多是综合层面的，在医保支持改革方面特色亮点的挖掘和宣传力度还有待提升。

结合我市实际情况，借鉴外地先进经验，我市的医共体改革工作，应着力于建立健全体制机制，实现人财物的全面统一，同时还要划分职能职责，制定务实管用的政策措施。对于医保部门来说，既要坚持“讲政治、顾大局、强保障、优服务”的大局意识，体现医保部门的责任和担当；还要坚持“保基金、保基本、厘责任、抓统筹”的基本原则，充分发挥职能职责。要坚持保障基金安全的前提和市级统筹的基本原则，突出医保基金的基础性和牵引杠杆撬动作用，加强医共体支付方式与医共体改革统筹融合，以医保支付方式改革率先推进，倒逼医疗、医药改革，着力强化基层医疗机构服务能力，让群众在家门口享受到优质的医疗服务。

基于以上分析，对于我市医保推进医共体建设，特别是深化医共体医保支付方式改革，提出如下建议措施：一是逐步纳入职工医保。现行的城乡居民医共体改革基础上，在试点的宁陕县率先将职工医保基金纳入打包范围，其他实施医共体县区逐步推进，降低风险。二是设立专项准备金。在原有的风险调节金外，从全市基本医保基金中提取一部分准备金，单独设立医共体支付改革专项资金，强化市级统筹的同时提升基金使用灵活度，用于防范基金风险、合理超支分担和医疗机构的激励。三是建立科学分担机制。要实行医保基金结余留用、合理超支分担。为保障基金安全，超支分担比例由牵头医院承担大部分，医保基金承担部分由专项准备金列支。四是扩大打包资金范围。用专业的人管专业的事，将所有门诊统筹、门诊“两病”、门诊共济和门诊慢特病支付纳入医共体打包范围，用更多的基金支出压力，倒逼牵头医院主动控费。五是优化完善考核指标。对各县区现行的考核办法、指标和分值进行进一步细化完善。突出医疗服务收入结构、县域外转诊率、下转率等核心指标应用，加大分值同时与结余资金和分担资金形成比例直接挂钩。探索推行激励加分指标，如医疗服务性收入占比优化提升、新技术临床应用等。六是大力推行分级诊疗。明确结余资金分配比例，并适当向基层倾斜；强调双向转诊下转率的指标应用，提出明确指标并加大分值；对治疗方式单一、风险低的部分病组实行同病同价；切实解决好转诊起付线政策系统不支持、基层医疗机构用药限制等问题。七是统筹推进支付改革。按病组付费改革和医共体改革主要区别在于基金支付方式的不同，必须找到融合推进的办法。一方面按病组付费时坚持全市统一权重、点值；另一方面县域医共体内分配时淡化支付方式不同带来的差异，强化以基金支出金额作为依据的结果应用。八是强化政策支持引领。学习先进经验，充分征求各方意见建议，加快制定出台《全市推进紧密型县域医共体支付方式改革实施方案》，加强实时分析研判，及时更新完善政策规定，保障改革顺利实施。

（作者阮国胜系市医保局党组成员、副局长，郭晟系市医保局待遇保障科三级主任科员）