关于城乡居民基本医疗保险门诊统筹资金上涨及使用的建议

对市五届人大六次会议

第58号建议的复函

余文代表：

您提出的《关于城乡居民基本医疗保险门诊统筹资金上涨及使用的建议》（第58号）收悉，现答复如下：

感谢您对我市医保工作的关心和支持!从2020年1月1日开始，我市将新农合与城镇居民基本医保制度整合，实现了覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六统一”的城乡居民基本医保制度。整合后，我们按照“保基本、可持续、解民忧、推改革”的工作机制，不断提升基本医保制度保障水平,较好地满足了我市广大人民群众的医疗保障需求。2024年，全市共有240.35万群众参加城乡居民医保，参保率保持在97%以上。全市参保患者受益311.12万人次，基金支出22.27亿元。

1.关于提高城乡居民门诊统筹的建议。按照《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法实施细则》（安医保发〔2019〕57号）等有关规定，门诊统筹资金占年度基本医疗保险的10%左右，近年来，中省人均筹资标准维持在1000元左右（2021年、2022年、2023年人均筹资标准900元、960元、1020元），故我市将个人门诊统筹标准确定为100元。同时，我们对参保居民门诊两病专项保障（未达到门诊慢特病标准的高血压、糖尿病病种）年度限额为300元，报销比例50%；对45种门诊慢特病待遇年度支付限额从不低于500元至50000元不等，其中对恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析和器官移植抗排异治疗三个门诊慢特病病种不单设病种年度支付限额，纳入基本医疗保险统筹基金年度12万元的支付限额。

2.关于扩大城乡居民门诊统筹费用使用范围，延伸至县级二级公立医院的建议。经研判，我市目前未扩大普通门诊的主要原因是目前城乡居民基本医保资金出现紧平衡状态，从2024年城乡居民医保基金的住院报销资金占基本医保基金总支出的80%以上可以看出，城乡居民基本医保资金的主要使用方向还是保大病、保住院，扩大门诊统筹的时机还不成熟。同时，我市参保居民的门诊医疗保障从普通门诊、门诊慢特病、门诊两病专项等不同层次进行保障，也有效提高了医保基金的使用效能。下一步，我们将根据医保基金使用情况，适时开开展调研，对相应的保障政策做进一步优化和调整。

3.关于将当年未使用的城乡居民门诊统筹费用限额内部分，跨年结转并可累计使用的建议。一是门诊统筹体现互助共济原则。医疗保险基金具有共济性，目的是保大病、兜底线，主要用于参保人员本人和其他参保人员的住院、门诊特殊疾病等费用的报销。医保基金越多，互助共济和保障功能越强。门诊主要是轻症，如果占用过多的统筹基金，大病患者将无法得到有效的基金保障。如果把医疗保险金当作个人储蓄款，每个人交多少就要求当年用多少，或者结转作为“个人账户”，就失去了医疗保险通过蓄积基金池实现“互助共济保障”的意义。二是国家政策有规定。《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)明确要求，“实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置”。我市2019年将新农合与城镇居民医疗保险合并，整合为城乡居民医疗保险，执行全国、全省统一要求。  

您提出的建议很具有改革的前瞻性和参考价值，我局已将调整调整城乡居民基本医保待遇标准纳入年度工作计划，并结合历史数据测算、医保基金运行情况、社会经济发展水平等因素，初步拟定政策调整方案。下一步，我们将按照中省医保有关部署，依据我市城乡居民参保人员门诊就医情况和基金运行情况，积极向市政府、省医保局提交调整城乡居民医保门诊统筹待遇标准相关报告，切实做好城乡居民医保各项工作，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

                              安康市医疗保障局

                              2025年6月30日