关于推进县域紧密型医共体建设中落实医保协同政策的建议

对市五届人大六次会议

第105号建议的复函

鲍海燕代表：

您提出的《关于推进县域紧密型医共体建设中落实医保协同政策的建议》（第105号）收悉，现答复如下：

一、关于总额预算打包支付

按照《社会保险法》等法律法规，社会保险基金通过预算实现收支平衡。各统筹地区要严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算，严禁赤字预算。宁陕县受地域及自身医疗服务能力等因素影响，异地就医人次及基金支出占比远高于全市平均水平。自2023年以来城乡居民和城镇职工统筹基金均出现当期超支。自开展医共体试点建设以来，我局不断优化打包付费政策，扩大打包范围，完善结余留用、合理超支分担政策，在基金收入基础上，扣减风险金等刚性支出，剩余基金全部纳入打包范围，实行“应包尽包”。

二、关于分级诊疗体系建设

放开异地就医转诊是中省优化医保经办服务，方便群众治病就医的便民举措。但随着群众对优质医疗资源需求日益增长，我市异地就医支出激增。针对这一情况，我们一方面分别于2024年8月和2025年6月两次调整异地就医起付线和支付比例，通过支付政策杠杆规范无序外转；另一方面出台并在医保系统内配置了双向转诊协同政策，即医共体内双向转诊属于同一住院治疗过程，上转住院患者只需支付住院起付线差额部分费用，下转住院患者不再支付同一疾病诊断住院起付线费用。三是开展了异地就医专题调研，对全市近几年异地就医人员结构、就医流向、病种结构等进行全方位分析并提出针对性解决方案，规范异地就医不合理增长，促进本地医疗机构健康发展。

三、关于医保药品供应

为保障参保人员基本医疗需求，规范基本医疗保险用药管理，国家医保局组织相关专家多次对《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》进行调整，目录均保留了部分药品限二级及以上医疗机构使用，是为防止药品的滥用出台的限制性条款，同时明确各地各部门均不能更改药品目录限定政策。

四、关于医疗服务价格调整

目前医疗服务价格调整权限在省级以上，市政府领导带领我局数次向省级请示，恳请将安康市作为医疗服务价格改革试点市，但尚未获批准，省局回复今年起将出台立项指南并进一步加大医疗服务价格调整频次和力度。我局将继续争取医疗服务价格调整自主权，同时在充分调研的基础上，在省医保局调整医疗服务价格时，提出相关意见建议。

五、下步打算

一是合理调整待遇政策。坚持“尽力而为、量力而行、基金可持续”的保障原则，在充分调研、科学测算的基础上，持续合理调整待遇保障政策，科学制定与医保基金筹资水平相协调的待遇保障政策，减轻医保基金运行压力，扩充医共体可支配基金总额。二是建立健全保障机制。市级部门进一步完善医共体打包付费政策规定，细化清算结算和经办流程。县级各部门和医共体内部健全完善打包资金结余、超支分担的绩效考核、分配制度。三是推进医保信息赋能。加快医保数据专区、精算分析系统建设，建立便捷规范的数据反馈机制，形成数据信息及时共享。

                                                                                     安康市医疗保障局
                                                                                       2025年6月26日