关于完善城镇居民医保缴费政策的建议

对市五届人大六次会议

第261号建议的复函

胡章学代表：

您提出的《关于完善城镇居民医保缴费政策的建议》（第　　261号）收悉，现答复如下：

目前，我国已基本实现全民医保，建成了世界上最大的基本医疗保障网。国家鼓励居民参加基本医保，是为了维护全体居民的健康权益。基本医保不分年龄、不论病史为广大群众提供了基本、可靠和安全的医疗保障，确保广大群众能够及时就医，医疗费用能够得到分摊，参加基本医保能有效防范“因病致贫、因病返贫”风险。2024年，全市城乡居民基本医保基金支出22.27亿元，全市参保居民待遇享受311.12万人次，其中住院58.84万人次。

1.关于调整医保缴费结构的建议。按照国家医保局、财政部、国家税务总局《关于做好2024年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》规定，为适应人均预期寿命不断增长、医疗消费水平的提升的形势，2024年，各级财政继续加大对城乡居民医保参保缴费补助力度，居民个人缴费增幅适当降低，财政补助和个人缴费标准分别较上年增加30元和20元，达到每人每年不低于670元和400元。近年来，我市城乡居民医保参保缴费标准都是严格执行全国最低标准全省统一标准，没有另外提高缴费标准，也无权限提高缴费标准。对于部分人员参保个人缴费实行分类资助，一是特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）给予全额资助；二是低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）由医疗救助资金给予定额资助，定额资助标准不低于当年个人缴费标准的50%。三是农业农村部门认定的返贫致贫人口，过渡期内按规定享受参保资助政策，按照低保对象资助标准给予定额资助。四是对本省符合条件的农村独生子女（双女）父母及十八岁以下子女参加居民医保个人缴费补助给予定额补助。在做好参保缴费的同时，我们也通过直接或间接措施提高支付标准，扩大医保保障范围，如提高生育保险支付标准(13项辅助生殖项目纳入医保支付范围)、扩大参保居民的医保目录报销范围(药品目录扩大至3159种，特殊药品保障范围扩大284种)、将部分中药颗粒、中药饮片纳入医保支付范围等，居民缴纳的医保费完完全全是取之于民用之于民。

2.关于建立医保费用动态调整机制的建议。居民医保筹资水平逐年调增既有稳步提高待遇水平的制度需要，也是应对医药技术快速进步，医药费用持续增长，居民医疗需求逐步释放带来的基金支出压力的客观需要。一是医疗费用在增长。根据国家医保局公布的数据显示，近年来医药费用年增幅在8%左右，2021年与2011年相比，全国次均住院费用由6632元上涨到11003元，十年间涨幅约66%;全国次均门诊费用由180元上涨到329元，涨幅约83%;全国人均就诊次数由4.7次提高到6.0次，增幅约28%。二是医保待遇水平在提高，随着经济社会发展，新医药、新技术广泛应用，目录等医保报销范围不断扩大，门诊待遇保障水平持续提高。如果居民医保缴费不增加，还维持在原来的缴费水平，医保基金就会不可持续，新技术、新药品就无法纳入医保报销，群众就医就无法有效保障。只有在每年增加财政补贴的同时，适当提高居民缴费标准，才能有效支撑医保制度可持续发展。近年来，我市进一步优化门诊慢特病病种，居民、职工报销比例分别不低于70%、85%，职工医保个人账户家庭共济范围由直系亲属（配偶、父母、子女）扩大到近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）。

3.关于加强医保政策宣传与解释的建议。各级医保部门每年将9月份确定为全民参保集中宣传月，运用线上+线下、政策+事例、面上+点上相结合的方式，多渠道开展政策宣传。在宣传渠道方面，线上通过短视频、海报、图文等形式宣传医保政策、缴费标准、待遇享受等，线下组织医保政策宣讲团，进校园、进企业、进社区、进农村开展参保政策动员宣讲，分片分区开展政策培训。在宣传阵地方面，我们创新做法，积极发挥“两定机构”联系紧密的优势，定点医疗机构及定点药让在院内重点区域、醒目位置摆放医保政策宣传展板等，积极开展政策宣传。在宣传人群方面，我们联合民政、农业农村、教育、卫健等部门，突出对医疗救助人群、学生、新业态人群、参保职工等群众的宣传，确保宣传全覆盖。

4.关于优化DRG支付与医院补偿机制的建议。近年来，我市在严格执行国家医保局按病组和病种分值付费2.0版分组方案的前提下，结合实际，进一步优化本地病组分组，在国家分组634组的基础上，结合实际形成了本地724组。基层病种由2024年的7个病组，增加到13个病组，付费标准实行二、三级医疗机构统一系数，引导轻症患者下沉到基层医疗机构，推进分级诊疗落实，方便群众就医，实现医疗资源的合理分配和利用，提高医保基金的使用效率。下步将按照全省统一的基层病种目录库，结合安康实际进一步扩大基层病种覆盖范围。对于“县域内分级诊疗病种提高10%-15%支付比例”的建议，我局将结合安康的实际情况，在动态调整过程中，进一步进行数据测算，予以科学调整。DRG结余资金使用规定旨在通过“控成本、提质量、重激励”的闭环机制，推动医疗机构从规模扩张转向内涵式发展，医疗机构需建立科学的内部绩效考核与资金分配制度，确保结余留用真正转化为医疗服务提质增效的动力，结余资金使用应严守合规底线，具体使用方向建议咨询卫健、人社等相关部门。

5.关于健全基金监管与多元筹资体系的建议。近年来，为满足人民群众对高质量医疗服务日益增长的需求，省医保局、省财政厅、省税务局、陕西银保监局一体统筹推进，针对陕西基本医保参保人及“新市民”(长期居住在陕西)推出的普惠型商业补充医疗保险——陕西“全民健康保”，陕西“全民健康保”以“政府引导、市场主导、商保承办、个人自愿、社会监督”为基本原则，不设置年龄、既往病史和职业类型等限制条件，是基本医保的补充。在基金监管方面，将持续高压打击欺诈骗保行为，健全多部门联合监管机制。充分运用大数据、人工智能等技术手段提升智能监控水平，实现全链条、穿透式监管。强化定点医药机构协议管理，完善信用评价体系。加大典型案例曝光和处罚力度，切实守好用好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。

您的建议系统全面，针对性强，为我们进一步完善城镇居民医保缴费政策及配套机制指明了方向。我们将认真研究吸纳，加强部门协同，狠抓落实，努力提升城乡居民医保制度的公平性、可持续性和运行效率，切实增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

再次感谢代表对医疗保障事业的关心和支持！

                                  安康市医疗保障局

                                  2025年6月30日