关于调整三级医疗机构医保报销比例，推动分级诊疗落地的建议

对市五届人大六次会议

第127号建议的复函

徐涛代表：

您提出的《关于调整三级医疗机构医保报销比例，推动分级诊疗落地的建议》（第127号）收悉，现答复如下：

建立分级诊疗制度是深化医药卫生体制改革，有效缓解群众看病难、看病贵问题的重要举措。在分级诊疗工作的推进过程中，医疗保障配套政策着重强化政策导向，充分发挥医保杠杆作用。一是完善医保住院报销政策，引导患者基层就医。差别化设置参保居民在不同等级定点医疗机构的住院报销比例，越往基层定点医疗机构治疗，起付线越低报销比例越高。如市内定点一级医疗、二级、三级定点医疗机构住院，起付标准分别为200元、600元、2000元，报销比例分别为80%、70%、60%，通过政策杠杆积极引导参保患者到基层定点医疗机构就医。二是完善医保转诊规定，强化分级诊疗。根据《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法实施细则》等有关规定，一般应按照基层医疗机构、二级、三级的顺序进行逐级转诊，统筹区域内未办理转诊手续，直接在市级三级定点医疗机构住院的，支付比例在原规定标准的基础上降低10%。住院起付标准不执行多次住院减免政策，统一执行首次住院起付标准。参保人未办理转外或异地居住就医备案手续（急诊急救除外）在统筹区外定点医疗机构住院发生的医疗费用，起付标准在规定标准的基础上提高10%，基金支付比例下降10%。三是明确特殊情况，完善便民利民措施。对孕产妇、14周岁以下儿童、65周岁及以上老年人、危重、急诊、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等在基层不具备诊治条件等情况不受基层首诊限制，可就近选择具有相应技术能力的医疗机构直接就诊；对在定点医疗机构转诊病人报销即时结算、医疗机构与医保部门定期核算的政策，做到既推进分级诊疗工作，又方便群众就医和费用报销结算。

下一步，我们将进一步发挥医保政策杠杆作用，严格转诊报销比例控制，特别是市外和省外转诊报销，加强医保基金监管，不断提升县域内就诊率，基本实现小病不出镇、大病不出县的预期目标。

感谢您对我们医疗保障工作的关心、理解和支持，希望您一如既往地关心支持这项工作。

                            安康市医疗保障局

                            2025年6月30日