对市五届人大六次会议
第18号建议的复函
马悦代表：
您提出的《关于优化医保基金打包支付的建议》（第18号）收悉，现答复如下：
非常感谢您对医疗保障工作的关心和支持！根据您提出的“为保障DRG改革的科学有效落地实施，以医保基金支付方式为抓手推动公立医院高质量发展，针对医保基金打包支付方式存在的问题，提出的优化分组原则和规则、加强数据收集与分析、引入专家共识、定期评估与调整、降低使用门槛”五方面的建议，我局高度重视，及时依据相关政策，进行优化完善。
一、关于优化分组原则和规则的建议。我局在严格执行国家医保局按病组和病种分值付费2.0版分组方案的前提下，根据全市DRG支付方式改革运行实际情况，结合您提出的建议和对各医疗机构的走访调研，就本地病组分组方案进行了进一步优化，在国家分组634组的基础上，结合实际形成了本地724组，重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，并且对分组方法和分组规则进行优化完善，对国家分组方案中“不区分并发症或合并症”的进行了细分组，形成“伴并发症或合并症和不伴并发症或合并症组”（如国家2.0版本中CB29组 ，细分为本地CB23 和CB25组； BD19组细分为本地BD13 和BD15组等）。2025年一季度数据显示，全市DRG出院结算总病例中正常入组病例105051例，共覆盖26个MDC、364个ADRG组、666个DRG病组，DRG病组覆盖率达91.99%。其中中心医院病组覆盖率为78.31%，分组结果基本能满足本地病组需要。
二、关于加强数据收集与分析的建议。我局在2024年4月、10月分别印发了《安康市DRG付费基金运行分析制度（试行）》、《安康市医疗保障局关于成立按病组（DRG）付费医保医疗数据工作组的通知》等相关文件：一是在DRG付费改革运行过程中围绕月度（季度、年度）DRG运行具体情况、各级别医疗机构病例、手术病例、次均费用、平均住院床日、患者自付费用、高（低）倍病例、特病单议、DRG预结算差额等多维度展开分析，形成月度、季度、年度DRG付费基金运行分析，反馈各经办和医疗机构，以数据共享赋能医疗机构精细化管理。二是组建由医保、 医疗、医药等部门组成的医保医疗数据工作组，主要负责DRG付费过程中数据采集、分析、公开等工作，促进信息互通共享，定期形成数据分析报告，以工作简报、运行分析、定向反馈等形式向定点医疗机构公开，构建“亮家底、求共识、谋发展”的工作局面。三是设置支付方式改革意见建议收集公开邮箱，积极收集医疗机构对于数据分析、共享公开以及支付方式改革等方面的意见建议。2024年形成DRG付费月度分析报告5期、季度分析报告2期、半年和年度分析报告各1期。今年3月份，召开了2025年全市一季度医保数据定向反馈会。后期，我局将进一步完善数据工作组和基金运行分析机制，健全“医、保、患”三方共商、共享、共治工作机制，促进医保、医疗协同发展和治理，助推医疗机构高质量发展。
三、关于引入专家共识的建议。医保改革是一项复杂、专业性强的改革，推进落实需要多方合力、需要专业人员参与。改革启动初期，我局在向市委、市政府汇报改革工作中提出“DRG支付方式改革必须借助专家团队、医疗机构、信息服务公司三方力量来完成”。为更好推进我市DRG支付方式改革，充分发挥本地专家在DRG支付方式改革中的技术指导作用，我局从全市经办、信息、临床、病案、编码等方面聘任255位同志为我市DRG支付方工改革技术指导专家库专家（其中省级专家26名），参与我市DRG支付方式改革相关工作。2025年病组点数论证会、第二批基层病种、中医优势病种遴选邀请71名专家参与论证。
四、关于定期评估与调整的建议。我局印发了《安康市DRG付费基金运行分析制度（试行）》等相关文件：一是在DRG付费改革运行过程中围绕月度（季度、年度）DRG运行具体情况多维度展开分析，形成月度、季度、年度DRG付费基金运行分析，反馈各经办和医疗机构，以数据共享赋能医疗机构精细化管理。二是建立核心要素动态调整和协商谈判及争议处理机制，每年依据全市所有医疗机构的前三年历史数据进行支付标准测算，在标准执行中根据医疗机构反馈、考核评价、监测分析，适时或年度清算时进行动态调整，确保支付标准更加符合本地临床实际。
五、关于降低使用门槛，提升保障水平的建议。为更好的保障群众不断提升的就医需求，增强医保保障能力，我局在确保基金安全运行的前提下，积极提高医保基金使用效益，不断优化完善医保政策，提升待遇保障水平：一是门诊保障，由过去主要保大病住院支出的医疗费用，向门诊保障延伸，通过优化门诊统筹、门诊慢特病报销、门诊“两病”专项保障等方面提高保障水平，门诊慢特病保障由原来的26种扩大至45种、报销比例从50%左右提高至70%左右。二是建立特药管理机制，提升保障范围，纳入医保报销的284种特药涵盖恶性肿瘤、罕见病、长期慢性病治疗用药。三是积极落实生育支持政策，将职工和城乡居民住院分娩支付标准提高20%。四是对门诊透析参保人员、精神障碍患者等特殊群体进行重点保障。
下一步，我们将结合您的意见，积极加强政策研究，准确把握改革的新进展、新变化，科学分析判断改革进程中的新情况、新问题，全力推进“三医”协同治理，更好满足人民群众日益增长的健康需求。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
安康市医疗保障局
2025年6月27日
