关于调整我市基本医疗保险门诊慢特病认定有效期限的建议

对市五届人大六次会议

第161号建议的复函

鲍海燕代表：

您提出的《关于调整我市基本医疗保险门诊慢特病认定有效期限的建议》（第161号）收悉，现答复如下：

2025年，为进一步规范我市门诊慢特病管理，市医保局、市财政局、市卫健委联合印发《关于贯彻落实陕西省基本医疗保险门诊慢特病管理办法的通知》，主要从以下方面进行了规定。一是优化病种数量。将门诊慢特病Ⅰ类病种从51种优化调整为46种。拆分病种2个（将恶性肿瘤门诊治疗分为恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤康复治疗2个病种；将肺结核活动期（包括耐药性结核病）分为肺结核活动期、耐药性结核病2个病种。）合并病种5个（儿童苯丙酮尿症与四氢生物蝶呤缺乏症（儿童苯丙酮尿症的特殊类型）2个病种合并为儿童苯丙酮尿症，将白血病门诊治疗、慢性粒细胞性白血病、儿童白血病3个病种归入恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤康复治疗，心脏瓣膜病、风湿性心脏病2个病种合并为心脏瓣膜病；将慢性肾炎、慢性肾小球肾炎2个病种合并为慢性肾小球肾炎）。调出病种1个（将高脂血症调出门诊慢特病Ⅰ类病种范围，纳入门诊慢特病Ⅱ类病种范围）。二是病种认定规则不断完善。我们对门诊慢特病Ⅰ类病种增加复审有关规定，对部分可以临床治愈病种制定复诊时限，其中长期不需要复审时限31个病种，2年复审病种8个，3年复审病种6个，5年复审病种1个，如您所讲，对于肺结核活动性复审期限2年，同时，我们建立退出机制，未按规定复审或不需要继续治疗的，待遇期截止后不再继续享受相应待遇，提高基金使用效率。按照全省统一规定，对门诊慢特病的病种鉴定标准也进行了优化，如反映比较集中的冠心病标准，除二级及以上医疗机构临床诊断明确、冠状动脉造影或其它影像学检查提示有≥50%狭窄外，分列5条标准，只要具备其中1条，就可以诊断外冠心病。三是服务管理持续提升。按照“申请—受理—审核—结算”的业务流程，进一步优化门诊慢特病经办流程、缩短认定周期，精简申报材料。由于恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、透析医疗费用高，增加对恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、透析病种，应随时受理、及时认定。四是严格门诊慢特病管理。印发《关于加强门诊慢特病管理工作的通知》，从严格资格鉴定、加强协议管理、规范处方管理、实行限额支付、开展价格治理、推进智能监管、强化监督检查、加强考核监督等8个方面规范门诊慢特病管理，保障基金安全，对定点医药机构实施年度绩效考核，考核结果与质保金返还，协议续签挂钩，落实举报奖励制度，促进全社会参与监管。

感谢您对医疗保障工作的关注和支持。

                              安康市医疗保障局

                              2025年6月26日