关于调整分级诊疗中医保报销问题的建议

对市五届人大六次会议

第6号建议的复函

马悦代表：

您提出的《关于关于调整分级诊疗中医保报销问题的建议》（第6号）收悉，现答复如下：

1.关于促进医共体内协同发展的建议。为进一步发挥医保支付在规范医疗服务行为，调节资源配置中的杠杆和纽带作用，推动分级诊疗制度落实，2024年2月，市医保局、市卫健委印发《安康市推进紧密型县域医共体医保支付方式改革实施方案（试行）》规定，由省市卫健部门判定为“紧密型”并实质运行的医共体，实施医保基金总额“打包”付费。优化医保支付政策，鼓励医共体内实行基层首诊、双向转诊。医共体内双向转诊属于同一住院治疗过程，上转住院患者只需支付住院起付线差额部分费用，下转住院患者不再支付同一疾病诊断住院起付线费用。医共体内下级医疗机构的住院患者，因下级医疗机构尚未实际开展相关检查化验项目而到上级医疗机构检查化验的，应按下级医疗机构的收费标准收费，并将相关费用计入本次住院医疗费用，执行下级医疗机构的报销比例。医共体牵头单位应当加强医共体内检查检验的质量控制，提升检验、检查结果同质化水平，实现检查、检验结果互认共享。

2.关于保障患者便捷就医的建议。按照省市有关规定，对于跨省异地长期居住人员，实行参保地和备案地双向同等医保待遇享受机制。跨省异地长期居住人员符合转外就医规定的，执行参保地跨省异地转诊待遇政策。跨省临时外出就医人员，各统筹区跨省异地转诊人员和异地急诊抢救人员就医，在参保地规定的本地就医支付比例基础上降幅不超过10个百分点。跨省非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员住院，在参保地规定的本地就医支付比例基础上降幅不超过20个百分点。对于取消常住地参保患者分级诊疗的限制，在常住地就诊统一享受原报销比例不降低。目前没有政策支持。

3.关于建立动态调整机制的建议。去年以来，我们根据中省有关规定，先后优化待遇保障政策，支持生育保险待遇，我们先后提高了生育标准，将13项辅助生殖技术纳入医保支付范围。针对门诊慢特病、异地就医医保支付的变化，我们通过深入调研、充分论证、广泛征求意见，先后调整优化住院起付标准、报销比例、门诊慢特病限额政策，确保医保资金使用的有效性与公平性。

4.关于强化患者权益保障与报销效率的建议。我们把经办管理服务作为医保的具体承载，寓规范于管理之中，寓管理于服务之中，切实提升群众医保获得感。提升服务效能“高效办”，全面落地执行2024年度“高效办成一件事”事项，职工参保凭证打印等11项事项实现“市域通办”，全面实施两定机构“三五”（5天对账、5天审核、5天支付）结算办法，及时结清医疗机构资金。全市444家医院（含卫生院）和886家药店接入全国异地就医平台，跨省直接结算高血压、糖尿病、透析等10种慢特病费用。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

                               安康市医疗保障局

                               2025年6月26日