2021年11月，国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号），明确要求到2024年底，DRG/DIP付费方式改革实现对所有统筹地区的全覆盖，到2025年底，覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。安康市根据陕西省医保局整体安排部署，2024年已经正式开展DRG/DIP支付。据调研支付改革执行一年来，DRG/DIP支付下的一些隐忧亦在我市出现。如《法制日报》2024年11月22日报道标题：总被催促出院，俩月换了4家医院―患者单次住院天数限制“潜规则”调查。报道中引用受访专家意见，对破解单次住院天数限制建议医保部门应深化医保支付方式改革，比如可以推动DRG与适合康复治疗的医保支付方式相衔接，确保患者接受长期康复治疗时得到医保支持。报道亦提到部分地区提出对脑梗死、脑出血等相关康复病种开展按床日付费。结合我市DRG/DIP医保支付实际，建议我市2025年开展部分康复住院病种按床日付费试点。

试点理由：康复患者总体花费占比较小，不影响DRG/DIP付费方式改革大局。以安康市未开展DRG支付的2023年城区4家医院（安康市中心医院、安康市中医院、安康市人民医院、汉滨区第一人民医院）康复科为例。安康市中心医院康复科治疗收入约1000万，安康市中医医院大约2000万，安康市人民医院大约400万，汉滨区第一人民医院大约600万。康复科年度总收入大约4000万，相比去年4家医院总营收约27亿，占比仅为1.5%。

根据以上缘由，我市开展部分康复住院病种按床日付费试点具体建议如下：

1.康复住院按床日付费范围：①脑血管疾病及脑外伤引起的功能障碍，在临床急性期后，病情稳定，生命体征平稳且需要长期住院康复治疗的基本医疗保险参保人员。②经卫生行政部门批准，具备开展康复医疗服务条件的定点医疗机构。

2.康复住院按床日付费准入标准：参保人员在定点医疗机构疾病急性期诊治结束或手术治疗结束，经综合评定，需进行康复入院治疗的患者按照评定功能障碍程度及病程，实行甲、乙、丙三级管理:甲级：ADL（Barthel指数）≤ 40分，适用于三级定点医疗机构；乙级：ADL（Barthel指数）45-60分，适用于二级及以上定点医疗机构；丙级：ADL（Barthel指数）65-75分，适用于一级及以上定点医疗机构。

3.康复住院按床日付费支付标准：以定点医疗机构历史发生的治疗康复类疾病的合理医疗费用为依据，结合功能障碍程度、康复医疗临床分期特征，根据发病时间，采取梯度式下降的方式设置不同的康复床日付费标准，付费标准实行动态调整。发病90天以内，甲级600元/床日，乙级400元/床日，丙级300元/床日；发病91-180天，甲级500元/床日，乙级300元/床日，丙级200元/床日；发病181-365天，甲级300元/床日，乙级250元/床日，丙级200元/床日。超过365天确需延长康复住院治疗的病例，经医保局审核，参照181-365天康复床日付费标准执行。

民进安康市委会：

你委提出的《关于对部分康复住院病种开展按床日付费试点的提案》（第9号）收悉，现答复如下：

非常感谢你委对全市医疗保障工作的关注和支持。关于开展部分康复住院病种按床日付费试点的建议，我局一直以来高度重视康复理疗项目医保支付工作。2019年，根据《卫生部 人力资源社会保障部 民政部 财政部 中国残联关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）和《人力资源社会保障部 国家卫生计生委 民政部 财政部 中国残联关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发〔2016〕23号）等相关规定，我市将“康复综合评定”等29项医疗康复项目纳入基本医疗保险支付范围。2022年，又将“引导式教育训练”和“平衡功能训练”纳入城乡居民基本医疗保险支付范围。目前,全市纳入医保支付的医疗康复项目共计31项，医保限定支付范围均按照中省要求执行。同时，我局在医疗康复项目医保支付改革中：

一、坚持循序渐进，逐步落实。由于医疗康复类疾病涵盖脑部疾病、运动系统疾病、内脏疾病、术后恢复以及先天性发育障碍、亚健康人群传统保健治疗等多种疾病，各病种均具有其特殊性，治疗方式各不相同。因此，当前的医保支付方式，坚持以DRG付费为主，按床日（人头）、项目付费为辅的多元复合式医保支付体系，探索逐步推行将康复类疾病实行按床日付费。目前，已将脑病康复和精神障碍患者康复治疗作为试点，实行按床日付费。对脑瘫、智力低下、孤独症患者康复治疗，已在西安中医脑病医院安康医疗延伸点开展按床日付费；对精神障碍患者康复治疗已在安康市精神康复专科医院、安康市残联精神病医院以及安康安宁医院，开展按床日付费。

二、树牢底线意识，确保基金安全。我局始终坚持“以收定支、收支平衡，略有节余”的基金管理原则。由于医疗康复类疾病治疗周期长、治疗费用高、适用群体广。目前，结合我市医保基金运行状况，重点是保障基本医疗的治疗费用，推行康复类疾病的按床日付费，仍需结合实际，逐步推行。

三、优化政策保障，提升基金效益。由于医疗康复项目的特殊性，为防止滥用、严防基金跑冒滴漏，进一步提高医保基金使用效率，我局在推行DRG支付方式改革过程中，已将康复类疾病住院病例（住院超60天的除外）纳入DRG付费，其目的是规范诊疗行为、提升服务质量、强化成本管控，提高基金使用效益。同时，调整医疗康复项目医保报销方式，将门诊慢特病病种扩大到51种，经门诊慢特病鉴定通过后，参保患者可以享受与疾病相关的符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围内的医疗费用，提升门诊报销待遇，减轻患者的就医付担。

下一步，我们将加强调研，结合你委提出的建议和基金运行情况，加快推进医保支付方式改革，探索对康复期患者更加科学合理付费新方式，不断提高医保资金使用效能，更好满足参保群众对康复治疗的需求。

再次感谢你委对医保工作的关心和理解，恳请继续为我局和全市医疗保障工作提出合理化建议。