关于城乡居民基本医疗保险门诊统筹资金上涨及使用的建议

余文代表：

您提出的《关于城乡居民基本医疗保险门诊统筹资金上涨及使用的建议》（第58号）收悉，现答复如下：

感谢您对我市医保工作的关心和支持!从2020年1月1日开始，我市将新农合与城镇居民基本医保制度整合，实现了覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六统一”的城乡居民基本医保制度。整合后，我们按照“保基本、可持续、解民忧、推改革”的工作机制，不断提升基本医保制度保障水平,较好地满足了我市广大人民群众的医疗保障需求。2024年，全市共有240.35万群众参加城乡居民医保，参保率保持在97%以上。全市参保患者受益311.12万人次，基金支出22.27亿元。

1.关于提高城乡居民门诊统筹的建议。按照《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法实施细则》（安医保发〔2019〕57号）等有关规定，门诊统筹资金占年度基本医疗保险的10%左右，近年来，中省人均筹资标准维持在1000元左右（2021年、2022年、2023年人均筹资标准900元、960元、1020元），故我市将个人门诊统筹标准确定为100元。同时，我们对参保居民门诊两病专项保障（未达到门诊慢特病标准的高血压、糖尿病病种）年度限额为300元，报销比例50%；对45种门诊慢特病待遇年度支付限额从不低于500元至50000元不等，其中对恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析和器官移植抗排异治疗三个门诊慢特病病种不单设病种年度支付限额，纳入基本医疗保险统筹基金年度12万元的支付限额。

2.关于扩大城乡居民门诊统筹费用使用范围，延伸至县级二级公立医院的建议。经研判，我市目前未扩大普通门诊的主要原因是目前城乡居民基本医保资金出现紧平衡状态，从2024年城乡居民医保基金的住院报销资金占基本医保基金总支出的80%以上可以看出，城乡居民基本医保资金的主要使用方向还是保大病、保住院，扩大门诊统筹的时机还不成熟。同时，我市参保居民的门诊医疗保障从普通门诊、门诊慢特病、门诊两病专项等不同层次进行保障，也有效提高了医保基金的使用效能。下一步，我们将根据医保基金使用情况，适时开开展调研，对相应的保障政策做进一步优化和调整。

3.关于将当年未使用的城乡居民门诊统筹费用限额内部分，跨年结转并可累计使用的建议。一是门诊统筹体现互助共济原则。医疗保险基金具有共济性，目的是保大病、兜底线，主要用于参保人员本人和其他参保人员的住院、门诊特殊疾病等费用的报销。医保基金越多，互助共济和保障功能越强。门诊主要是轻症，如果占用过多的统筹基金，大病患者将无法得到有效的基金保障。如果把医疗保险金当作个人储蓄款，每个人交多少就要求当年用多少，或者结转作为“个人账户”，就失去了医疗保险通过蓄积基金池实现“互助共济保障”的意义。二是国家政策有规定。《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)明确要求，“实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置”。我市2019年将新农合与城镇居民医疗保险合并，整合为城乡居民医疗保险，执行全国、全省统一要求。  

您提出的建议很具有改革的前瞻性和参考价值，我局已将调整调整城乡居民基本医保待遇标准纳入年度工作计划，并结合历史数据测算、医保基金运行情况、社会经济发展水平等因素，初步拟定政策调整方案。下一步，我们将按照中省医保有关部署，依据我市城乡居民参保人员门诊就医情况和基金运行情况，积极向市政府、省医保局提交调整城乡居民医保门诊统筹待遇标准相关报告，切实做好城乡居民医保各项工作，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

                              安康市医疗保障局

                              2025年6月30日

刘娜代表：

您提出的《关于多措并举 鼓励生育 促进人口长期均衡发展的建议》（第303号）收悉，现答复如下：

感谢您对医疗保障工作的关注与支持。近年来，我局高度重视生育医疗保障工作，为切实做好国家积极生育政策，提升职工和城乡居民生育医疗保障水平，我局先后开展了人员摸底、数据测算、征求意见，根据市政府《关于印发安康市优化生育政策促进人口长期均衡发展实施方案的通知》（安政发〔2023〕12 号）要求，我局印发了《关于优化调整生育医疗保障待遇有关政策的通知》（安医保发〔2024〕14号），主要是从三个方面进行了调整。一是调整职工生育保障待遇。参保女职工门诊产前检查费用最高补贴标准调整为960元，参保女职工在三级、二级、一级定点医疗机构住院正常分娩产生的医疗费用单胎定额补助最高标准分别调整为3000元、2400元、1800元，剖宫产产生的医疗费用单胎定额补助最高标准调整为5400元、4800元、4200元。二是调整城乡居民基本医疗保险生育医疗待遇。参保居民在定点医疗机构住院正常分娩产生的医疗费用单胎定额最高补助标准调整为1200元、剖宫产产生的医疗费用单胎定额补助最高标准调整为2400元。三是取消相关限制条件。参保女职工享受生育保险或参保居民享受城乡居民基本医疗保险生育医疗待遇，不受结婚登记或生育登记等其他条件限制。多胎分娩的每多一胎在单胎补助标准上增加200元。同时，继续对危重孕产妇（包括产科出血、妊娠高血压疾病、妊娠合并心脏病、羊水栓塞等）按职工、城乡居民医疗保险待遇落实。四是支持辅助生育。根据陕西省发布的《关于将部分治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入基本医疗保险和工伤保险基金支付范围的通知》，我市已将取卵术等部分治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入基本医疗保险和工伤保险基金的支付范围。具体来说，取卵术等6个项目，医保基金支付的次数为每人最多3次。参保人员在经卫生健康部门批准的、开展辅助生殖技术的医保定点医疗机构接受治疗时，门诊发生的13个辅助生殖技术项目的治疗费用将实行单独支付，不设置起付线。职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的报销比例分别为70%和60%。据统计，2024年以来，我市职工生育医疗保险共计支出1927万余元，7790人享受医保待遇，较上年同比增长34.39%、12.6%。

您提出的将“将分娩镇痛等纳入医保报销范围，由医保基金或公共财政承担儿童城乡居民基本医疗保险费用并提高儿童就医报销比例”的建议，对于特困供养人员、孤儿（事实无人抚养的儿童）参加城乡居民医保其个人缴费部分由医疗救助资金全额资助，在享受基本医保、大病保险住院报销后，政策范围内医疗费用给予100%医疗救助，不设年度救助限额。对于参加居民医保的14周岁以下儿童，降低起付标准，提高待遇保障水平。其他建议我们将结合医保基金收支情况，加强调研与测算，逐步提高我市生育医疗保障水平。

再次感谢您对医疗保障工作的关心与支持。

                               安康市医疗保障局

                               2025年6月30日