目前安康城乡居民住院医保报销比例普遍偏低，医保支付方式改革后，住院患者次均费用下降，由于患者起付线没有进行调整，患者实际报销费用与总费用比下降明显。患者对医保获得感下降，影响医保基金筹资的积极性及主动性。

  案据：

  1.综合分析2023年、2024年委员所在医疗机构医保报销数据，住院患者次均费用由2023年度10275元下降到2024年度8906元，下降13.5%，患者综合费用报销比例同比23年下降0.41%。年度单次住院城乡居民报销比例仅为47.5%，较2023年度48.9%下降1.4个百分点，而年度单次住院城乡居民占城乡居民总住院人次69%。也就是说，在筹资水平不断上长、患者总花费下降情况下，报销比例不增反降，患者对医保政策及支付方式改革获得感下降。医疗机构对出院患者电话随访结果反馈，不满意最突出的问题是“报销比例过低”，甚至出现几次报销比例过低的网络舆情。

  2.导致患者报销比例持续走低的主要原因：由于支付方式改革和药品耗材集中带量采购等一系列政策的执行，2024年各级医院患者均次费用均下降，起付线占总费用比例增大，由2023年16.8%增加到2024年21.3%，这是导致患者报销比例过低的主要原因。其次，中医医疗机构部分中医康复治疗项目虽然符合医院诊疗规范，但未纳入医保基金支付范围，这是导致患者报销比例次要原因。

  建议：

  1.适度降低城乡居民首次住院起付线，提高年度单次住院报销比例，让患者感受报销比例逐年提升。

  2.通过医保大数据分析，查找导致患者报销比例具体原因，对确实符合诊疗规范，是疾病治疗不可替代诊疗手段及技术，纳入医保报销范围，减少患者自费项目。

  3.加大对医疗机构患者报销比例考核力度，设置一定比例奖励基金进行专项激励，让医疗机构主动进行诊疗行为调整，减少患者自费项目及先行自付项目使用比例，增加报销比例。

  您提出的《关于适当提高城乡居民报销比例的提案》（第165号）收悉，现答复如下：

  今年以来，在市委、市政府坚强领导下，市医保局围绕攻坚“十四五”发展规划，聚焦解除人民群众的疾病医疗后顾之忧，完善医保政策制度、管理服务“两个体系”，深化医共体支付方式、DRG支付方式、三医协同发展治理“三项改革”，持续抓改革、勇创新、强弱项、扬优势，各项工作攻坚致胜、成效显著。

  1.关于适度降低城乡居民首次住院起付线，提高年度单次住院报销比例，让患者感受报销比例逐年提升的建议。根据省医保局有关规定，同一技术级别医疗机构起付标准按照本市上年度该技术级别医疗机构年度住院平均医疗费用的20%左右设置，同时，按照安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法实施细则规定，我市参保居民第二次起付线以后均实现了递减，部分特殊人群起付线进行了降低，特别是参保人员因恶性肿瘤放化疗、肾透析、精神疾病，一个待遇年度内在同一定点医疗机构住院的，只计算一次起付标准。住院报销比例符合省上规定不低于50%规定。目前，暂不适合调低起付线和提高支付比例。

  2.关于加大对医疗机构患者报销比例考核力度，设置一定比例奖励基金进行专项激励的建议。目前，我市DRG支付方式改革“结余留用、合理超支分担”的责任共担机制。当定点医疗机构按DRG付费基本医保基金支出与实际住院基本医保基金支出产生结余或超支时，结余或超支的部分在分析原因、厘清责任的基础上由定点医疗机构和医疗保障经办机构按一定比例留用或分担，倒逼医疗机构降低医疗费用。同时，我们加强对定点医疗机构患者自付费用、大型检查阳性率等指标考核，视情况分别予以协议处理。

  3.关于通过医保大数据分析，查找导致患者报销比例具体原因的建议。我市定期开展DRG数据运行分析，对医疗机构基金使用情况进行分析，同时，结合实际，对部分定点医疗机构进行了调研，如未严格执行分级诊疗，导致二级医疗机构能报销的病种在三级医院就医报销，在门诊治疗的病种纳入住院治疗报销等。

  您的建议系统全面，针对性强，为我们进一步完善城乡居民医保政策及配套机制有指导意义。我们将认真研究吸纳，加强部门协同，狠抓落实，努力提升城乡居民医保制度的公平性、可持续性和运行效率，切实增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

  再次感谢代表对医疗保障事业的关心和支持！