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| 标题 | 关于提高我市医保DRG付费标准的建议 | ||||||
| 编号 | 第293号 | 办理部门 | 安康市医疗保障局 | 处理状态 | 已办结 | ||
| 签发人 | 李 黎 | 签发日期 | 2025-06-27 09:12 | 发布日期 | 2025-06-27 09:12 | 类别 | Ａ类 |
| 正文 |
医保DRG付费方式应该在保证医疗质量的前提下,按照疾病严重程度、治疗的复杂程度和资源消耗程度,不仅要减轻参保患者就医负担,还应注重医院高质量发展的需求。而现实情况,我市DRG付费标准仍处于较低水平,一定程度上制约了医院各科室的专业发展,造成了人才流失。最终不仅会使患者就医困难,更会导致医疗行业的医疗质量下行。
一、存在问题
1.控制医疗费用方面。DRG付费的主要目的是控制医疗费用的不合理增长,在这种支付方式下,较低的DRG付费标准使医院无法在降低成本的同时提供高效同等质量的医疗服务,
2.医疗服务质量方面。较低的DRG付费标准导致医院无法根据自身的技术水平和资源优势收治患者,不利于推动分级诊疗制度的落实,给医院造成较大压力,医疗资源无法得到合理的分配。
3.医院科学发展方面。DRG付费模式下,医院必须考虑成本和收入的均衡性,较低的DRG付费标准限制了医院发展更加精进的管理体系,医院在预算管理、成本管理和绩效管理方面无法科学提高运营效率。
二、解决建议
(一)精确分组。对于DRG同一分组中医疗费用变异度较大的情况,在详细分析原因后,可采用进一步分组细化或其他方式形成更加科学合理的疾病分组系统。
(二)调整标准。医保部门主动开展DRG付费实地调研及协商谈判,了解本地(如安康市中心医院)的重症及严重并发症等情况,合理研判调整重症或并发症总权重,充分考虑复杂性的同时落实医保支付的科学性。
(三)动态组合。针对部分疾病、操作或治疗,根据医疗机构住院人次、疾病构成、危重患者比例、救治难度及新技术新业务的开展情况,多角度多层次分析,合理调控,对重症患者优化付费方式,保障危重患者救治质量。
三、结语
科学合理提升医保DRG付费标准可促进医院医疗服务质量和效率的提升,保证医院核心竞争力的同时保障医保基金的安全和可持续发展,实现医保、医院、患者三方共赢的目标。
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| 回复 |
寇杰委员：
您提出的《关于提高我市医保DRG付费标准的建议》（第293号）收悉，现答复如下：
一、关于精准分组的建议。我局在严格执行国家医保局按病组和病种分值付费2.0版分组方案的前提下，根据全市DRG支付方式改革运行实际情况，就本地病组分组方案进行了进一步优化，在坚持国家DRG核心分组（ADRG）全国统一的基础上，结合本地实际细分形成了本地724个病组，分组结果基本能满足本地病组需要。2025年前3个月的数据显示，全市纳入DRG付费病例入组率达99.8%，病组覆盖率为85.08%，其中最高为市中心医院61.19%。
二、关于调整标准和动态组合的建议。在制定DRG年度付费标准时，我局：一是按照《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS—DRG）分组与付费技术规范》《陕西省基本医疗保险按病组和病种分值付费管理办法（试行）》《安康市按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则（试行）》等文件相关规定，全量采集全市各医疗机构近三年所有费别出院结算的住院病案数据，按照 7：2：1的占比测算得出当年付费标准。二是科学合理调整。对当年测算得出付费标准通过模拟测试，对支付差在±10%以上，且全市年住院结算总病例在10例以上的病组，提交专家论证会议论证，充分吸纳各临床专家的意见，在坚持遵循国家分组规范和总点数稳定的原则，对测算的点数、支付标准结果的合理性进行评估及修正，确保支付标准符合本地临床实际。三是建立核心要素动态调整和协商谈判及争议处理机制，在标准执行中根据医疗机构反馈、考核评价、监测分析，适时或年度清算时进行动态调整，最终达到医保基金平稳运行、医疗机构可持续发展和参保人员待遇充分保障的改革目的。
下一步，我们将结合您的意见，积极加强政策研究，准确把握改革的新进展、新变化，科学分析判断改革进程中的新情况、新问题，全力推进“三医”协同治理，更好满足人民群众日益增长的健康需求。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
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