您提出的《关于优化一级医疗机构医保政策的建议提案》（第347号）收悉，现答复如下：

  1.关于优化药品使用政策的建议。2020年城乡居民基本医保制度整合后，我市统一执行国家医保局、人社部《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）》，每年我市均按照国家医保局、人社部的要求及时切换新版药品目录。中省医保目录内西药、中成药和协议期内谈判药品分甲乙类管理，其中对甲类药品全额纳入基本医保支付，乙类药品先设定个人自付比例后，再按基本医保政策规定支付。在实际工作中，我市继续延续原有政策规定，对甲类药品全部纳入医保支付范围，对乙类药品个人先自付10%比例后，再按比例纳入基本医保支付范围。对属于工伤保险支付范围不属于基本医保目录内的药品，不纳入医保支付范围，我市严格执行中省药品目录规定，没有另行要求。

  2.关于“调整一级医院补偿方案,降低住院起付线,提高医保补偿比,让参保居民在基层就医获得更多的实惠”的建议，根据省医保局有关规定，同一技术级别医疗机构起付标准按照本市上年度该技术级别医疗机构年度住院平均医疗费用的20%左右设置，一级医疗机构支付比例不高于80%。

  我市一级定点医疗机构次均费用在1000元左右，故我市起付线设置为200元，报销比例为80%。同时，为进一步做好门诊与住院报销政策衔接，鼓励参保居民将低费用段200元以下的医疗费用在门诊解决，避免门诊转住院的情况发生。

  3.关于改进医保监管方式的建议。近年来，在基金监管治理中，我们通过自查自纠、数据筛查、专项整治和飞行检查等方式切实加强全流程监测、多层次管理。一是以协议管理规范两定行为。通过日常检查、重点抽查等方式，稳步推进定点医药机构日常检查全覆盖。二是以宣传教育强化社会监督。向定点医药机构、参保人发放基金监管宣传海报和折页，组织定点医疗机构集中学习“两高”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，邀请人大代表、政协委员、社会监督员等参与飞行检查。三是坚持数智抓排查，及时防范突出问题。持续完善大数据线索筛查核查机制，以数智化手段提升监管质效。

  4. 关于建立医保与医院的协商沟通机制的建议。建立《医保医疗协同治理工作机制》，重大改革政策主动征集医药机构、代表委员意见，常态化听取在待遇调整、支付改革等方面的建议，及时解决医疗机构在政策执行、服务群众等方面存在的问题。2025年3月，我市专题召开医保数据定向反馈会，定向反馈了2024年度全市医保数据，并充分听取了参会代表的意见建议。

  您提出的其他建议，我们将在下步工作中研究，感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持。