白河县医药卫生体制改革的调查与思考

2012年第48期（总第118期）

　 　 安康市深化医药卫生体制改革领导小组办公室   2012年10月10日

白河县医药卫生体制改革的调查与思考

　 　 健康是人类生存与发展的基础，医药卫生事业关系人民健康和家庭幸福。近年来，随着全县医药卫生体制改革的稳步推进，群众反映强烈的看病难、看病贵的现象得到了一定程度缓解。为切实掌握医改政策实施后基层的呼声和反映，按照县委、县政府领导安排，县委办、医改办、发改局、卫生局联合组织对全县医疗卫生体制改革情况进行了一次系统调研。
　 　 一、我县医药卫生基本现状
　 　 据统计，截止2011年，我县现有各类注册医疗机构185家、开设病床394张。其中：3家县级公立医院病床200张；12个镇（中心）卫生院开设病床194张。现有村卫生室124所；各类医疗点34个；个体私营医疗诊所12家。卫生专业技术人员共709人，从知识结构看：大专及以上学历207人，仅占29%；中级及以上职称105人，不足15%。从人力资源分布情况看：县级235人，占33%；镇（中心）卫生院154人，占21.8%；村卫生室298人（每村平均2.4人），占42%；私营医疗机构22人，仅占3%。
　 　 2011年，全县各医疗卫生单位收入共计9446万元，其中县财政预算拨款（含上级拨款）4134.3万，占44%；医疗收入2373万元，占25%；药品收入2816万元，占30%；其他收入124万元，占1%。支出共计8697万元，其中人员工资1809万元，占21%；药品购置2538万元，占30%；其他支出4350万元（含设备购置维修、日常办公经费、基础设施建设等），占49%。
自2009年启动实施医药卫生体制改革以来，县委、县政府高度重视，按照保基本、强基础、建机制的总体原则，大胆探索，勇于实践，五项重点工作深入推进，看病难、看病贵的问题得到初步缓解，全县医药卫生体制改革取得明显成效。
　 　 1、以普及基本药物为抓手，群众医药负担明显减轻。坚持从低价供药、全民医保、提高报销三个方面来推进患者用药负担持续降低。从2010年11月1日起，我县在基层医疗机构全面推行国家基本药物制度，12所镇（中心）卫生院和124所村卫生室实行基本药物“零差率”销售，从源头上斩断高价药。大力实施医保扩面，城镇职工、城镇居民和农村合作医疗保障制度不断完善，全县参保参合率稳定在95%以上，基本实现了应保尽保、全民医保。广大患者在享受药品“零差价”政策和基本公共卫生服务的同时，医药报销水平稳步提升，个人报销封顶线由2万元逐步提升到15万元，报销比例由50%左右提升到70%以上。此外，还探索和鼓励通过购买商业保险降低个人支付水平。2011年，我县基层医疗机构门诊病人次均费用34.8元，住院病人人均费用830元，分别较2009年前下降18.5% 、22.4% 。群众用药负担的减轻也直接刺激了医疗卫生机构的业务收入，据统计，医药卫生体制改革工作开展三年来，全县基层医疗机构医疗收入上升了21个百分点，药品收入下降16个百分点，药品收入占业务总收入的比例下降了9个百分点。
　 　 2、以公共卫生服务为依托，居民健康意识有效增强。实施医改工作以来，公共卫生服务项目由最初的9项扩大到现在的11项，部分项目实施范围扩大，年龄段延伸，服务内容增加。公共卫生服务项目的从无到有、从粗浅到深入，正逐步改变广大居民的生活方式和生活习惯。目前，人均基本公共卫生服务经费提升到25元，三年累计下拨基本公共卫生服务经费1113.18万元，其中村卫生室446万，占40.1%。公共卫生服务的逐步推进，使医疗机构和医务人员的角色定位发生了明显改变，医疗行业和医务人员不再是只有在群众发生身体疾病时才和群众有直接联系，而是各年龄阶段、各文化层次、各经济水平的全体人群都直接或间接地与医务人员发生联系，基层医疗单位工作重点正由原来的基本医疗逐步转变为基本保健，通过开展基本公共卫生服务广大人民群众身体素质和健康意识得到提升，达到了治病和预防的双重目标。
　 　 3、以城乡一体管理为模式，医疗服务水平显著提升。坚持县镇联动、镇村联动和以大带小、以强带弱等多种方式，积极构建优势互补、利益共享的县镇、镇村医疗卫生服务一体化格局，在县镇村三级医疗机构适时开展县镇、镇、村卫生服务一体化管理试点。按照“两不变、两提高、三制度、六统一”的原则，县医院全面托管冷水中心卫生院，按照二级医院管理模式对托管医院人、财、物进行统一管理，为托管医院输入专业技术人员，采购医疗设备，长期开展业务指导。据统计，2011年，冷水中心卫生院实现门诊15320人次，较上年同期翻了一番，住院965人次，较上年同期增长300%，业务收入达125万元，较上年净增42万元，病床使用率达90%以上。在全面完成规范化村卫生室建设任务后，率先在全市启动了镇村卫生服务一体化管理，按照探索创新的“一至七”管理模式对村卫生室进行行政、业务、人事、财务、药品和考核“六项”统一管理，实行院办院管，进一步理顺了镇村医疗机构管理体制与机制，管理模式和工作成绩受到省卫生厅高度评价。县镇、镇村卫生服务一体化管理更加利于病源分流，提高了诊疗效率。利用一体化管理平台，医务人员交流和培训密度加大，技术、资源、信息充分共享，全县医疗卫生服务水平得到整体提升。
　 　 4、以加大政府投入为保障，医疗卫生环境持续改善。一是加大了政府投入。为保证改革后医务人员待遇不降低，基层医疗单位服务能力和服务效率不下降，县政府在财政相当紧张的情况下，将镇（中心）卫生院在编人员工资和津贴纳入全额预算，年新增预算200余万元，村卫生室在基本公共卫生服务补助之外，按照每村每年不低于1万元的标准进行药品差补；同时，以前三年药品购销情况为依据进行测算，补足医院药品差价，还提高县级公立医院财政预算保障水平，保证了医务人员和医疗单位的合法利益。二是大力实施了医疗卫生服务体系建设。通过抢抓项目机遇，多方筹集资金，逐步构建起以县医院为龙头，中医院、妇幼保健院为两翼，镇卫生院为主体，村卫生室为支点的三级医疗服务网络。建成了县医院综合门诊楼，县中医院综合楼即将投入使用，124所村卫生室全部达到规范化标准，受到省市表彰奖励；12所镇卫生院有8所达到一级甲等水平，4所达到一级乙等水平。近三年，累计招聘卫生专业技术人员51人，培训基层卫技人员900余人次。三是医疗机构信息化建设得到加强。县级医疗机构全部使用电子处方和电子病历；镇卫生院全部实行电子化办公；远程医学教育网络实现全覆盖；农村远程会诊系统建设成为全省观摩点。四是执业环境得到改善。县卫生局、司法局成立了第三方医疗纠纷调解委员会，为医疗机构合法执业、正常执业保驾护航，为广大患者维护合法权利、构建和谐关系。同时，为有效转嫁医疗赔偿风险，提高患者和医疗机构抵御医疗风险能力，在全县医疗卫生单位全面开展医疗责任保险制度。仅今年以来，保险公司参与调解并给予赔付医疗纠纷2起共计40万元，有效减轻了医疗机构赔付负担。五是医疗行风明显好转。积极开展优质护理服务、“全民义诊”、 “病人满意医务人员”“人民满意基层医院”创建和“三好一满意”、“三问三解”等活动，切实加强作风建设，着力解决本系统存在的突出问题，实现了“学习能力有新提升、行业作风有新转变、管理水平有新突破、服务环境有新改善、长效机制有新探索、工作位次有新提高”的“六新”目标，全县医护人员整体形象有了根本提升。
　 　 二、我县医疗卫生体制改革面临的主要问题
　 　 医药卫生体制改革，是一项庞大的系统工程，需要方方面面的改革和探索。这些年来，我县医药卫生体制改革虽取得了一些成效，群众也得到了一定实惠，但改革中仍存在一些不容忽视和亟待解决的问题。
　 　 1、收不抵支、财力紧张，政府买单有心无力。医改的终极目标就是要是使政府举办的医疗卫生机构回归公益性，简言之就是政府为群众的卫生健康买单。然而，我县财政非常紧张，每年地方财力仅有几千万元，全靠上级转移支付维持正常运转。地方财力不够项目配套、正常增资、抢险救灾，教育、卫生等公共服务支出日益增长，县级财政捉襟见肘。虽然，医改后县财政预算医疗卫生经费占一般预算支出15%以上，是“十一五”期间的一倍多，但还是不能满足群众日益增长的医疗卫生需求。如果中省不加大资金扶持，那么“政府掏钱买单，群众享受实惠、医院得以发展”的承诺就难以真正落实。
　 　 2、设备简陋、人员不足，医疗服务大受影响。一是医疗设备少。全县医疗卫生单位共有CT机2台（县医院1台，白河二院1台）、彩色多普勒超声机2台（县医院2台）、X光机16台、心电图机22台、B超机20台、生化仪12台，且多集中在县级医院和镇中心卫生院，一些偏远镇卫生院基本没有什么仪器设备，仅靠听诊器、血压表、体温表“老三件”看病，“一个枕头，三个指头”切脉处方，连常规检查都不能开展。二是技术水平低。全县709名医技人员中，高级职称14人（全为副高，其中镇医院仅有1名），占1.97%，中级职称91人，占12.8%，初级职称占43.4%（含执业助理及执业类别），无职称人员占41.83%（含获取职业资格的村医）；大学本科学历77人，占10.9%，大专325人，占45.8%，中专及以下学历占43.3%，而且中专学历中大部分是20世纪八九十年代从县职业卫校毕业的学生，临床经验和独立诊断能力相对欠缺。全县医技人员没有正高以上专业技术人才，有的镇卫生院连一名执业医师都没有，有的甚至没有专业护士。12所镇（中心）卫生院中，仅有茅坪、仓上、宋家等少数卫生院可以开展少量简单手术，其他卫生院不能开展任何手术。三是在编人员少。根据省市人事编制相关规定，县级医院编制要按照床位/人1:1.5进行配置，镇卫生院人员编制按镇户籍人口的1.2‰核定。据此，我县县医院应设编制300人（二甲医院标准），县妇幼院应设编制75人，中医院应设编制90人，镇（中心）卫生院应设编制252人，但实际编制分别为195人、22人、22人和200人，缺编非常严重。目前，在编人数分别为142人、21人、20人和154人。如仓上中心卫生院，全镇服务人口1.9万人，按编制标准应配备23人，但实际在编在岗仅10人，加上每年万名医师培训（1年）以及骨干进修等影响，医院正常上班人员就七八个人，严重影响了医疗服务的质量和水平。
　 　 3、绩效难衡、劳酬不一，医技人员有口难言。2010年11月1日起，我县将基层医疗卫生人员基本工资、津补贴纳入财政全额拨款，医务人员的工资不再依靠个人和集体的医疗活动来获得。虽然实行了绩效工资，外界普遍认为工资大幅度提高了，但在控制总额、部分绩效的框架下，受传统大锅饭和平均主义思想影响，现有分配机制很难体现每位医务人员的劳动价值。调研中发现，改革前基层医院业务骨干的月收入普遍高于改革后的水平，医院收益高低与业务骨干作用发挥程度有密切的关系。以构扒中心卫生院为例，2009年之前人均年工资41760元，2011年人均年工资38400元，人均减少3360元。全额拨款后业务骨干的绩效工资与勤杂工收入大体相当，绩效工资对基层医务人员特别是业务骨干工作积极性调控能力不强，导致出现工作不热情、服务不积极甚至推诿病人的现象。
　 　 4、收入压缩、补助有限，村医生存陷入困境。村医是疾病预防和诊治的第一道关口。医改后，村医的收入仅有基本公共卫生服务经费、药品差价补助和日常医疗服务三部分。据测算，公共卫生补助每个卫生室每年平均为1.1万元，药品差价补助每年为1万元，加上医疗服务收费每年约6000元，一个村医年收入大概为2.7万元，月均2000余元。同时，公共卫生服务经费和药品差价补助并非按月发放，而是在年终考核后统一发放。由于配送企业要求现款现货，村卫生室每年还需垫付药品款五六万元。此外，按照规定，村卫生室一般诊疗费（挂号费、诊查费、注射费）以及药事服务成本合并为一收取。省上规定：村卫生室每门诊人次5元（农合报销4.5元，个人承担0.5元），同一患者连续两天内在同一医疗机构进行持续治疗，一般诊疗费就只能收取首次。据成本核算，患者每次就诊（输液患者）基本材料费为每针次4.15元（含输液贴0.3元、输液管0.8元、注射器大小各一个，分别为0.6元和0.3元、消毒材料0.2元，医疗废物处理0.8元，降温取暖人均1元、医疗文书0.15元），两天费用成本达8.3元，如果按照每人5元标准意味着村卫生室将亏损3.3元，持续输液时间越长亏损就越多。因此，推行首次一般诊疗费的举措对于减少静脉输液和滥用抗生素起到积极作用，但由此导致的亏损却让村级医疗卫生机构普遍表示担忧，致使村级医疗卫生事业举步维艰。
　 　 5、药品不全、监管不力，药品配送不够规范。一是基本药物品种不全，中标药品品种、品规没有充分考虑到老百姓的接受认知能力和医疗机构实际需要，缺少老百姓耳熟能详的知名广告药，如三九感冒灵、江中健胃消食片等未列入基本药物目录，群众普遍表示不满意和不理解。二是配送企业擅自加价配送。如2011年3月广药康健医药有限公司配送给双丰卫生院的参麦注射液中标价为18.9元/盒，配送价格达43元/盒，高于中标价的2.3倍。如仓上镇裴家卫生室反映庆大霉素注射液配送价格第一次2元/盒、第二次3元/盒，克林霉素注射液第一次0.9元/支、第二次1.7元/支，价格相差悬殊，给医疗机构日常工作造成许多麻烦，群众误以为医疗机构在加价销售。三是部分基本药物购进难。特别是价格偏低的药品，如甘草片、咳必清、退热的针剂等廉价药品无法购进。根本原因是，这些药品由于价格低廉，厂家利润低，生产量少或根本不生产，配送企业也嫌利润偏低以药品缺货等理由拒绝配送，而基层对配送企业也缺乏“话语权”和监管力。
　 　 三、加快我县医药卫生体制改革的对策与建议
　 　 1、抓规划，合理布局卫生资源。一是根据重点办好3所县级公立医院（县医院、县中医院和县妇幼保健院），办好几所镇（中心）卫生院、管好一般卫生院、保住每行政村一所卫生室的原则，对区域内全部卫生资源重新进行结构调整、资源重组和优化配置，搞好医疗卫生机构和网点布局，认真制定好区域卫生规划。尤其是对县级公立医院和镇中心卫生院，要按照规范化医院建设标准和功能需求，一次性规划到位，并根据财力和项目实际分步实施，确保一张蓝图画到底，避免重复建设和铺张浪费。二是改革镇卫生院的管理体制。根据区域卫生规划，将卫生院人事调整、业务经费等划到县级卫生行政主管部门统一管理。鼓励和引导多渠道筹资办医，大力发展民营医院。三是根据发展规划和地域实际，将卫生院职能调整为以医疗为主、以公共卫生为主两类，一部分向医疗型发展，一部分向公卫型发展，合理配置人员，避免卫生院 “四不像”。四是科学规划村卫生室布局。当前，村级卫生室承担着基层群众的公共卫生服务和基本医疗职能。村卫生室布局要结合医务从业人员实际、村情、地理位置、覆盖范围等因素，合理设置和确定村卫生室。一方面要避免村卫生室扎堆，另一方面要尽量满足群众看病就医需求，确保一般病就近就医。
　 　 2、抓创新，健全运行管理机制。首先是要选好一个院长。选好院长是搞好卫生院的关键。院长人选可采取民主推荐、公开竞争、职工投票选举，由院管理委员会或理事会择优聘任的形式产生；也可以由县级卫生行政部门按公开、平等、竞争、择优的原则，在全县或更大范围内，公开招考或招聘等多种形式产生。要真正选拔作风好、懂技术、善管理的人担任乡镇卫生院院长。其次搞好人事制度改革。要打破旧的用人观念和制度，敢于引进并善于引进高学历、高素质专业技术人才，发展学科带头人，树立品牌效应。再次是搞好分配制度改革。建立健全竞争机制和激励机制，对镇卫生院院长和大学本科以上医学专业毕业生以及业务技术骨干，适当提高待遇。允许医疗机构从业务收入中提取奖励性基金，提高职工工作积极性。
　 　 3、抓人才，提高诊疗服务水平。由于我县条件艰苦，工作环境较差，难以招来高学历、高职称、高技术人才，县内优秀骨干人才流失也较多。近年来，虽然通过“人才振兴”计划、定向医学生培养以及人员招录，为医疗单位引进了一大批专业技术人员，但由于优秀人才的流失，全县卫生专业技术队伍呈现“青黄不接”的局面，特别是村卫生室等基层医疗单位难以补充年轻高素质专业技术人员，导致三级医疗网络的“网底”紧缩，不利于基本公共卫生服务等医改工作的落实。十二五期间，全县县级医疗卫生机构医生类人员要以大学本科生为主体，乡镇中心卫生院以本科和大专生为主体，一般乡镇卫生院要全部达到中专以上水平。全县村医至少要有一半具有执业助理医师以上资格。对毕业后自愿分配到基层卫生院工作的医学专业本科以上学历的学生，同等条件下可优先聘任专业技术职务，并适当解决住房等生活问题。继续贯彻城镇职称晋升医务人员到农村卫生机构服务一年的制度，指导基层医疗机构开展新技术、新业务。
　 　 4、抓投入，改善医务人员待遇。县财政要逐年增加卫生投入，增加幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度。对卫生事业的投入要按照上级政策要求全额补足，且补助的重点应放在基层医疗机构。鉴于县级财政保障力度有限，要积极争取上级政策和资金支持，保证医药卫生体制改革各项工作有序推进。县财政根据实际情况，允许医疗机构在医疗收支结余中提取一定比例奖励性资金，用于奖励工作成绩突出的医务人员。特别是要在探索中调整现有绩效考核办法，区别对待业务骨干和后勤人员绩效，将绩效考核、奖励权限下放医院，由医院自主决定考核和奖励办法，充分调动业务骨干工作积极性。科学合理确定医院收入，加大财政投入，确保医院正常运行经费及必备的设备器械投入。进一步加强医疗责任保险和安全风险防范建设，保证医疗单位和医务工作者合法利益。对不利医疗机构正常发展的一般诊疗费等政策措施，在向上级部门反映的同时，采取提高报销比例等方式予以适当解决。
　 　 5、抓监管，完善基本药物制度。一是扩大基本药物目录，充分考虑基层医院用药需求，将常用药、必备药纳入基本药物目录，解决基层医院药物品种不齐、购进难的问题。二是建立基本药物中标企业以及药品配送企业监管约束机制。约束中标企业必须提供充足的药物满足基本药物需求，不得因利润低而减少生产量。监督药品配送企业按时配送、按需配送。三是完善基本药物补助办法，实行基本药物补助与药物销售收入挂钩，按销售量进行基本药物补助。
　 　 6、抓医保，全面减轻医药负担。实行药品零差价销售后，医疗机构利润较往年大幅减少，一些医疗机构为规避医疗风险，存在推诿病人现象。同时受周边十堰、西安等地区“三甲”医院的影响，加之县级医疗机构基础设施和医疗技术能力的欠缺，导致县域内近40%病源流入外地医院，变相的增加了群众医疗负担。为此，要在提升医疗服务能力和水平的基础上，将全民医保由扩大覆盖范围转向提升保障质量，进一步完善新农合、城镇居民医疗保险以及医疗救助制度，重点解决农民因病致贫、返贫问题。由财政出资统一为农村五保户、特困家庭和三无人员办理医疗保险，切实通过大病补助、二次补偿和购置商业险等切实减轻困难群体看病就医负担，提高保障能力。继续实行单病种医疗费用总量控制，大幅度提高政策范围内住院平均报销比例，力争达到80%以上。同时，建议统一实行电子处方，设立处方检查稽核科，专门负责稽核大处方和反复检查，有效杜绝“大处方”和过度反复检查的问题，确保医药负担从根本上降低。