紫阳县基层医改运行情况调研报告

2012年第53期（总第123期）
 

　 　 安康市深化医药卫生体制改革领导小组办公室   2012年11月8日

紫阳县基层医改运行情况调研报告

　 　 为深入了解我县实施基层医改后，镇村医疗卫生机构运行情况，10月上旬，县政府副县长贾学勇带领县医改办、财政局、卫生局、人社局的同志，深入红椿、东木、毛坝、瓦庙4个镇卫生院及部分村卫生室，通过查看、座谈、走访、发放调查问卷等方式对镇村医疗卫生机构运行情况进行了调查。4个镇实地调研结束后，县医改办又会同相关部门对其他17个镇卫生院有关数据进行了收集整理与分析。现将调查情况报告如下：
　 　 一、基层医改取得的初步成果
　 　 2009年以来，按照省市统一部署，我县全面推进基层医药卫生体制综合改革，通过实施基本药物制度，扩大基本医保覆盖面，建立财政综合补偿机制，改革人事分配制度，加强服务体系建设，开展基本公共卫生服务等工作，人民群众“看病难、看病贵”的问题逐步缓解，“小病不出镇，预防在基层”的目标正在逐步实现。新旧机制平稳转换，改革取得了初步成效。
　 　 1、建立了公益性管理体制。明确镇村医疗机构提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，不以盈利为目的公益性质。医改后对21所镇卫生院新核编制410名，较原有编制295名增加115名，为今后招录人员、核拨经费提供了科学依据。对212个村卫生室按照“两独立、两制度、五进、六有、七统一”的管理模式实行镇村一体化管理。
　 　 2、建立了财政保障机制。按照“核定收支，全额保障，绩效考核，综合补偿”的原则，制定了《紫阳县基层医疗卫生机构经费综合补偿暂行办法》。近两年来对基层医疗卫生机构综合补偿达到3253万元（2011年财政实拨1596万元，2012年财政预算安排1657万元），保障了医院的正常运转和人员待遇。同时，积极落实村卫生室补助提高到每年1万元的政策，明确、稳定、长效的财政保障机制初步建立。
　 　 3、全面实行了基本药物制度。全县基层医疗卫生机构全面实行药品“三统一”和零差率销售，今年1-9月，配送企业累计为我县镇村医疗机构配送药品总价值1083万元，平均配送率80.57%，使用率100%，零差率销售100%，基本药物销售总额达1289万元，为患者减轻用药负担198万元，老百姓真切感受到了医改带来的实惠。
　 　 4、初步建立了人事分配制度。镇卫生院完成了岗位设置、院长竞聘上岗等工作，推行了综合目标管理和绩效考核。近两年来为基层医疗卫生机构招录医技人员53名，安排公益性岗位30个，逐步解决了人才匮乏问题。
　 　 二、基层医改新机制运行情况存在的问题
　 　 1、技术人才矛盾突出，制约卫生事业良性发展。一是人员总量不足，借用现象普遍存在。镇卫生院现有在职人员360人，其中在编在职223人（其中镇卫生院自行借用64人），临聘137人。借用到上级卫生机构50人。由于县镇两级人员总量不足，因工作需要，出现了县级卫生机构大量借用镇卫生院人员，镇卫生院又大量聘用临时人员的现象，形成了借用与临聘、人员不足与浪费并存的矛盾。借用人员给人事管理及核拨经费带来了一定不便，临聘人员既增加了卫生院的负担又增加了医疗风险。二是专业技术力量不足。虽然我县近两年坚持为医疗卫生机构招录医技人员，但考虑到自然减员等因素，专业技术人员仍然不足，医院的运转和发展受到制约。人员总量不足，管理人才缺乏，专技人才断层，流动机制不畅成为我县卫生人事制度改革的主要问题，越显突出。
　 　 2、分配制度活力不足，医改内涵没有充分体现。过去把医院推向市场，实行“以药养医”，医务人员工资与经济效益直接挂钩。医改后，政府在财力十分紧张的情况下，加大了对医院的各方面投入，保障了医院的运转和人员待遇，但改革后的医院服务意识，观念意识还有待转变，特别是“内增活力”绩效分配制激励性不强。职工长期以来形成了把档案工资（基本工资、津补贴、绩效工资）视为应得到的报酬，镇卫生院在绩效考核分配上也还存在着平均分配的观念。职工之间收入差距不大，一少部分临床医技人积极性不高、主动性不强，又因职业风险责任大，患者要求高等因素，由此引发的工作中推诿病人、效率不高等不良现象时有发生。
　 　 3、财政补偿投入有限，长效机制需要调整完善。医院的公益性质需要财政支撑，医院的稳定发展需要一定空间，财政补偿政策也需要适时调整完善。目前，财政补偿存在的问题主要表现在：一是核定基层医疗卫生机构医疗服务收入在前3年平均水平的基础上逐年递增10%难以完成，镇卫生院的服务半径、服务人群、技术手段十分有限，2012年1-9月，基层医疗卫生机构医疗收入为1815万元，与去年同期比较只增长了4.09%。二是将公共卫生服务经费纳入财政补助应调整完善。三是基层医疗卫生机构负债大，初步核实的1712万元债务是发展中的沉重负担。
　 　 4、基本药物配送不规范，难以适应基本医疗需求。镇村医疗卫生机构今年1-9月累计申购药品品规58330个，配送到位药品品规46998个，配送到位率80.57%，平均到位时间5天（规定为48小时内到达）。配送到位率低于95%（2012年12月底要求达到100%），时常发生临床急需但药品断档的情况；送达时间长，一些偏远镇如界岭、东木最长14天才能送达，反映出供货商积极性不高，配送能力不强，药品采购和配送平台有待进一步完善。同时，镇村医疗卫生机构也存在回款不到位、不及时。
　 　 5、门诊统筹报销不便捷，住院预付费用不规范。一是我县门诊统筹按照人均80元，以户为单位总量控制，每次按照80%给予报销，群众对此反映看一次门诊的费用本来就不多，还需自行承担20%，报销又要来回跑路，极为麻烦。镇村干部也普遍反映群众的埋怨给收缴参合费带来一定困难。二是住院报销收取起付线执行不规范。在调研中，我们发现镇卫生院在群众住院时均要先交几百元至千元的预付金，这无异于是提高门槛，把患者挡在院门外。
　 　 6、村医收入有下降，配套政策待跟进。村卫生室作为基层医疗卫生机构的“末梢”，承担着农村居民一般疾病诊疗和基本公共卫生服务的职责,发挥着重要作用。村卫生室实施基本药物制度后，我县积极落实了“一村一室一年”补助1万元的政策，但与医改前相比，村医收入有一定下降，后续养老政策、人员配备、待遇提升等还不明确，给村医队伍建设带来了不稳定因素。
　 　 四、巩固完善我县基层医改成果的措施及建议
　 　 1、加强队伍建设，全面提升医疗服务水平。一是理顺人事管理体制。按照“总量控制，统筹使用，合理流动，自行平衡”的原则，县编制、人社、卫生等部门应结合我县实际制定卫生系统人员调配方案。当前，考虑到县级卫生机构也同样面临人员不足这一现实情况，建议对借用到县级公立医院的人员进行考核选调，合格后，按人事管理制度办理调动手续；针对镇卫生院之间的借用人员，全面开展全员聘用，一次性理顺人事关系，为今后人事制度规范管理打下基础。二是坚持人才引进和补充。近年来，我县通过多种方式为卫生系统补充了大量人员，政策的延续，3-5年便可有效解决人才匮乏问题。但随着医改在各级各地的全面推进，人才引进也将面临着与其他市县的竞争，在这一进程的具体操作中建议充分考虑卫生人才培养的周期性和实用性，适当放宽人才招录引进的学历和年龄条件。同时，结合我县实际，应积极支持具有资质的临聘人员参加招考，以便逐步清理减退临聘人员。三是建立健全人员教育培训机制。定期对医务人员开展医疗卫生业务知识、医疗技能、职业道德和法律法规等相关知识的教育培训，切实提高医务工作者综合素质。四是全面建立聘用制度和岗位管理制度，进行全员聘用。按照“德才兼备、以德为先”的原则，展开院长聘任制和院长任期目标责任制，全面提升基层医疗卫生机构管理服务水平。按照“定编定岗不定人”的原则，在在编在职人员中积极推进基层医疗卫生机构全员聘用制，实行竞聘上岗、全员聘用、能上能下、能进能出的竞争性用人机制。
　 　 2、搞活分配制度，加强医院内部管理。从强化镇卫生院投入管理体制和内部分配机制两方面入手，用好用活绩效工资分配制度，适度增加绩效工资总额。首先，强化投入管理机制。镇卫生院在编人员经费由财政部门按政策标准和单位编制预算，专户管理，依法监管。主管部门结合“院财县管”制度，负责镇卫生院预算和分配方案的审定、财务收支的监督指导，确保上级政策和财经制度的执行，达到“管人、管事、管钱”三统一。其次，规范收益分配行为。实行镇卫生院人员经费不到人头，财政补助和经营收益纳入卫生院统一管理分配，按照职工基本工资、社会保障、公用支出、事业发展基金、绩效工资的项目顺序进行核算和分配，并对每个项目制订具体的支出标准，有效防止“分光吃尽”的现象。同时，进一步明确绩效分配办法。按照年度目标任务，工作数量、质量及群众满意度等综合考核确定绩效工资分配办法，拉开收入分配档次，体现多劳多得，真正做到职工待遇能高能低。在实际操作中，卫生院应成立考评组织，制订“双百分”考核标准，根据考核标准逐月考核打分，依照得分情况核算、分配绩效工资，使镇卫生院职工的绩效工资中基础性绩效工资和奖励性绩效工资比例控制在6：4左右，继续实行医院“收支结余后资金30%”纳入年终奖励性绩效考核的激励政策，做到管而不死，放而不乱，既保证广大职工的基本生活费用，又体现了优劳优酬的激励性，确保绩效工资发放更加科学、合理。
　 　 3、调整补偿政策，确保医院稳步发展。一是取消或降低核定医院医疗收入时在前3年平均水平的基础上10%年增长率，应结合院长任期目标责任制，按照一定三年不变的原则，给医院预留一定发展空间，医院应结合财政补偿政策的调整完善，建立发展基金，风险基金等，保障医院稳步发展。二是将公共卫生经费单列，不与卫生院其他补偿经费一起综合预算。三是对确需由政府化解的部分债务进行剥离，并通过财政转移支付的方式逐步进行化解，彻底将镇卫生院从负债中解脱出来。
　 　 4、加强监管措施，满足基本用药需求。一是要通过合理有效的方式和途径，积极呼吁省市有关部门，进一步扩大基本药物目录范畴，完善基本药物招标方式，满足群众基本和临床需求。二是加大宣传，进一步转变医务人员观念，引导百姓用药习惯。三是主管部门应加强对药品配送企业的考核监管，督促其及时、高效配送药品，提高服务质量。四是切实做好以县为单位药款统一支付工作，按照不超过30天的规定要求及时足额兑付配送企业药款。
　 　 5、落实新农合政策，方便群众就诊住院。一是门诊统筹报销按照“简化程序、总量控制、分次下账、方便群众”的思路，人均80元，以户为单位，总量控制，予以全额报销，超出总量后，由农户自行负担。群众在看门诊时，拿合疗证，直接下账报销。二是住院报销积极探索“先住院、后结算”的办法，群众看病住院不用先交押金，只需拿合疗证就可以住院治疗（具体操作中可暂时将患者的户口本、身份证等有效证件予以保管），病愈出院则按照“差多少补多少”进行结算。提高群众看病就医的可及性，缓解老百姓“看病难、看病贵”矛盾，改变“先交钱后住院”和“没钱不能住院”的旧模式，为更多的病人开通绿色通道，最大化减轻患者的经济负担。
　 　 6、建好村医队伍，筑牢基层网底。探索“老退、优晋、劣汰、严进”框架下的村医队伍建设，促进乡村医疗卫生事业良性化、正规化发展。一是建立退休制度，按照上级相关要求，结合新农保政策，给予村医人性化的妥善安置政策。二是让有一定文化基础或有一定学历的青壮年村医获得上升空间。比如，村医能考上执业助理医师，给予一定的激励政策，适当降低条件进行招录也好，提高补助也好，让他们有个奔头。三是针对那些文化水平低又不好学，工作表现也不行的人，通过村医的考聘机制逐步淘汰。四是严格准入制，按照新的村医配置标准，今后进入村医队伍的人员都应具有一定的专业学历和综合素质。